現代精神醫學：泛自閉症

泛自閉症

泛自閉症（Autism Spectrum Disorder、 ASD）

這種譜系障礙，簡單來說，就是有一系列類似的病徵、一致擁有幾種核心症狀。在醫學上就把這些「看起來很類似」、「應該是同一種問題」的疾病暫時劃分在一起，當成類似的問題看待。

由於整個譜系的上下限差距很大，換句話說，泛自閉症有極度嚴重的、也有只有輕度症狀的，範圍像光譜一樣很廣，每位個案都高度特化。

基於這種特性，自閉症根據其嚴重程度，可以從生活完全無法自理、到如同一般人一樣看不太出異常、只是思維模式和交際時散發的氛圍讓人覺得很怪等等。

症狀輕微的時候，可以說是一種人格特質；症狀嚴重的時候，則會被當作神經系統疾病看待，可以說是具有非常多種面貌的精神疾病。

故現時，常以「泛自閉症」稱呼整個自閉症系譜的人。

以往類似自閉症診斷定義的精神疾病很多，現在多半被整併在「泛自閉症」類組裡面。而所謂的「亞斯伯格症」、「高功能自閉症」等等，也已經被DSM整併在一起，成為「泛自閉症」類組的一員。

目前的醫學認為，這一系列的疾病應該都出自類似的原因（胚胎先天發育異常、遺傳異常、神經系統架構異常等等），在臨床上的核心症狀差距不大，加以細緻區分並沒有太大的臨床意義。

而現代人常常會有：「那個OOO很怪，不聽人家講話、活在自己的世界，都不和別人交流，是不是自閉症？」之類的想法，這表示其實自閉症在社會大眾中的曝光率還不錯。

特別有些「被認為有自閉症」的人，多多少少都有一些特殊能力，如知名的電影：「雨人」就在講述患有自閉症（屬於嚴重、功能顯著受損的自閉症類型）、但對數字有強烈記憶力和推理能力的自閉症患者的故事。

如前文所述，由於自閉症是一種「廣泛光譜性定義」的疾病，包含了知名的亞斯伯格症、廣泛性發展障礙等，每個自閉症患者的人格特徵可能具有很大的差異，但基本上都符合幾項核心要素。包含：「缺乏社交溝通與社交互動」（社交及溝通上的異常、對於言語和肢體溝通的理解困難），以及進行「重複的行為」、具有「狹隘的興趣或進行侷限性的活動」等。

有時還會有思維固化、思考不彈性、頑固、易怒、衝動等特質。

這些問題被認為是和先天的腦神經構造有關，儘管有認知訓練的方式協助改善，但似乎效果仍有限。

在社會大眾的眼中，最特別的，莫過於那些具有特殊長才的：「天才型自閉症」，尤其是亞斯伯格症患者，往往被認為具有高智商、具有特殊長才等等，如今在DSM的統整下，都算是泛自閉症的範圍。

但其實，統計上顯示，有天才能力的自閉症其實是少數，大多數都是沒有什麼特殊天才能力、但缺乏社交能力和具有溝通障礙的患者居多。

且多數中度至重度的自閉症患者，是以「多數正常人具有的功能表現低落」換來「某一領域的能力較為突出」的結果。

但如果將能力的優劣放大到整個人類群體來看，這些被認為有長才、天才的自閉症患者，往往只能算是「比正常人厲害一些」的程度，與所謂自閉天才差距甚遠。

那些被認為是自閉天才的人，在醫學上大多被認為是「有自閉症傾向」而已，而不是狹義的自閉症。

也就是說，大多數社會上說的自閉天才（尤其是那些社交能力受損輕微、思維模式與社會普遍認知還算一致的），應該要算是「有自閉症傾向」、「內向特質明顯」而已。

某種程度上呢，這種「被以為是自閉天才」的人，其實就是一個智力較高、然後不喜歡社交的內向型人格者而已（正常人也可以單純不喜歡社交，和自閉症沒關係）。根本和自閉症無關，只是被誤會。

有時這些被當成自閉天才的人，只是思維比較奇怪、且表現出不合群態度的傢伙，多是個人的性格特質，嚴格上和自閉症無關。

只是，現代社會大眾不明所以，又被：「自閉症常會出天才」的固有觀念影響，就把這種有古怪氣質、且或多或少有一些特殊專才的人，通通當作是自閉症看待。這實際上是一種社會風氣帶來的誤會。

因為，真正嚴重的自閉症，正如上文所述，不只多半沒有特殊能力（就算有，也只有正常人的水準），還有嚴重的社交功能、思維功能缺陷、認知功能障礙等等，以至於無法獨自生活。

這種因先天神經系統異常而導致的自閉症，其蒙受的損害，多是可以拿身心障礙手冊的等級。

那些被社會誤認的自閉天才，往往只是倖存者偏差。

在數百甚至上千位自閉症患者裡面，剛好出了一個有特長、且特別有名的，就被社會放大檢視、讓社會誤以為大多數自閉症都是如此，但其實並不是這樣。

自閉症的診斷

根據DSM關於泛自閉症光譜（Autism Spectrum Disorder、 ASD）的部分定義如下：

（一）在任何情境下，社交溝通及社會互動上有缺損，不考慮一般性的發展遲緩

• 在社交－情緒的互動（Reciprocity）功能上有缺損：

包含社交互動異常、無法維持雙向的對談、在溝通上較少回應，也較少興趣、情緒、情感的分享，或是無法主動開始社交互動等等。

輕微的可以只是社交恐懼、不太敢與人交流和對話的程度，重的則是真正意義上的連「開口都沒辦法」。

• 在社會互動上，非語言溝通行為的缺損：

包括語言及非語言（肢體、面部細節動作）的理解與溝通困難，眼神注視及肢體語言功能的異常，理解及使用非語言溝通能力的缺損，或是完全缺乏臉部表情及手勢

（無表情、與人交流互動時完全沒有情緒表現）。

基本上就是不太能理解「言外之意」、「隱喻」、「表情暗示」等。例如：已經看到對方皺眉頭轉身要走了，仍無法理解到對方可能是生氣並想要離開。

目前神經學認為，這是和一種人類遠古功能的缺失有關。包含了大腦中辨識人類五官的神經系統，可能是因為某種原因、導致面部辨識能力異常，才會沒有表情、無法判讀對方的表情。

實際上有一種類似的腦功能問題，是俗稱的「臉盲」，也就是無法記住並且辨認人的五官，難以分辨對方是誰。

辨認五官是人類上古時代、未有語言前就有的功能，一般人先天就有很強大的五官辨識能力，能夠在數百個臉孔中辨識出認識的人。故缺乏此功能比較偏向先天缺陷。

• 發展及維持人際關係的缺損：

主要體現在「無法做出符合情境的適當行為」，無法知道現在的情況下應該做什麼樣的行動才正常。在分享需要想像力的遊戲及交朋友方面有困難，嚴重的則有對人完全缺乏興趣，不願與人交流、主動孤立自己。

用口語化的方式去說明這個這狀，就是一般人所謂的「白目」、「搞孤僻」，壓根不知道現在的場合做什麼才對、根本搞不清楚狀況。

實際上也被認為是腦的辨識和理解功能異常，是因為真的無法理解現場狀況，才會做出奇怪的反應，並非是自閉症患者刻意引起注意而為之。

（二）侷限、重複的行為、興趣及活動

1.固著或重複性的言語，動作及使用物品

2.過度堅持常規，儀式化的使用語言或非語言的行為，極度抗拒改變，有行為模式化的傾向（類似強迫症）

3.非常侷限及固定的興趣，對於興趣極度的專注

4.對於感覺刺激的輸入過度反應或反應嚴重不足、對於環境中的感覺刺激有異常（反應遲鈍或反應過度）

（三）症狀必須在童年早期出現（但症狀可能不會完全顯現，直到環境或情境中的社交要求超出孩童的能力）

（四）症狀對日常生活造成不良影響。

其實參照DSM的定義，在寬鬆認定下，很多人都有自閉症傾向。尤其是內向者，本來就有不喜歡社交的特質，這也使的自閉症看起來比較像是「人格特質」而不是精神疾病。

但在現代精神醫學的研究下，認定這是一種神經系統發展的問題，正式將其列入精神疾病的範疇中。目前不知道有哪些基因決定了自閉症的產生，但仍被推測是先天基因體質導致的神經系統設計與發展異常為主。

同樣被當作神經系統發育問題的，主要還有ADHD（注意力不足過動症），被認定是多巴胺系統發展遲緩。有時候ADHD會和泛自閉症一起出現，但通常不是太嚴重的那型，比較偏向ADHD加上輕度的自閉傾向。

而如果這些症狀沒有嚴重損害個案的社會功能，某種程度上也可以看做是人格特質。

在以往的研究中，普遍認為ADHD和自閉症的發生率，與孕婦的年齡成正相關。

也就是說，高齡產婦本身生下ADHD和自閉症孩童的機率，就比年輕女性高。但現在也有別的研究，證實了自閉症有高度的父子遺傳機率。且父子遺傳決定自閉症的比率，比高齡產婦要來的更明顯、甚至在遺傳中佔有強勢地位。

自閉症的特徵

雖然自閉症被認為是一種神經系統的疾病，但它與許多其它腦部疾病不同，自閉症在各種層面（如神經解剖學）上，並沒有一個明確統一的發病機制，因此自閉症的真正成因至目前為止還是個謎團。

神經解剖與畸胎學的研究顯示，自閉症似乎源自懷孕初期胎兒大腦發育的改變。而這樣的改變影響了神經系統的構成，並有可能因此導致自閉症患者表現出與常人不同的各種古怪行徑。

一般來說，自閉症患者雖然缺乏語言與人際互動的能力，且常常無法體會言外之意（甚至對閱讀理解感到十分吃力，可能伴有語言和文字理解的障礙），但同時這樣特殊的神經網路，也可能賦予了自閉症患者各自獨特的天賦。

舉凡繪畫、音樂、數理邏輯、工程設計等專業領域，許多泛自閉症患者都能發揮出其優秀的潛能。這點特別在那些被認為擁有較高智商的泛自閉症患者中受到矚目。

然而如同前文所述，研究顯示，大多數自閉症患者都是屬於功能受損居多，也沒得到什麼特別厲害的特殊能力。對自閉天才的期待，其實是社會對少數成功的泛自閉症患者的一種倖存者偏見。

值得注意的是，自閉症患者的男性比例顯著高於女性（約4倍）。在近年的基因研究中，認為泛自閉症是受Y染色體強烈影響的疾病，研究表示自閉症很容易父子直系遺傳，且在基因中佔強勢地位，故也是一種顯著的遺傳疾病。

在演化論的觀點下，對自閉症的成因有一些有趣的討論。

根據物競天擇的原則，在上古狩獵社會中，自閉症應該是很劣勢的基因，尤其在需要狩獵和戰鬥的男性身上。

由於自閉症患者通常都有頑固的個性和較為僵化的思維，甚至會堅持許多外人看來無意義的儀式行為。一般認為這種特質，無法有效對抗變化劇烈的原始環境，應該很容易從人類基因庫中被淘汰。

想像一下，在原始的社會中，有自閉症特徵的男性獵人，學到了錯誤的狩獵策略，而有自閉症傾向的人，可能會頑固的堅持這一套方法，而不會去做改變。

正常人在幾次試誤之後，通常會了解到，這個方法無法達到目的，進而尋找別的方法。但有自閉症傾向的人，通常都會堅持多次嘗試錯誤的方法，而不會去改變，這和自閉症可能會出現的思考靈活性不足有關。

然而，有時候這種不撞破牆不回頭的試誤精神，正是誕生發明家和科學家的重要因子。因此什麼程度叫「固執己見搞自閉」、什麼時候叫「偉大發明天才的正確堅持」，那還只得以最後成敗論英雄。

在古代，對正常人來說，日常生活就困難重重，更不用提上古部落戰爭，若無法靈活應對敵方的攻擊策略，將直接影響是否能夠從戰鬥中存活。

而如果在戰場上中了陷阱，即便僥倖脫困，也難保這些具有自閉症特質的個體，面對第二次、甚至三次擺明一模一樣的陷阱，是否能夠躲開？還是會堅持故我的繼續踩下去？

顯然，上古社會的諸多要素，對自閉症人士的存活，可說是相當不友善。尤其這些人有遠離人際關係、離群生活的傾向，這更降低了這群自閉症特質者在野外的生存能力。

以演化的觀點來看，自閉症基因應該是很容易被淘汰的基因，事實卻不然。

自閉症不只在歷史的洪流中活了下來，還更高機率的 、被男性遺傳的Y染色體一直繼承到現代社會，顯示出自閉症基因在男性身上似乎有其重要性，而這始終是演化史上的一大謎團。

當然，其實就傳統演化觀點，所有重大精神疾病的遺傳，至今都是演化史上懸而未決的謎。

話說回來，其實演化論到底是不是正確的理論，也依然是個謎。

在歐美的部分學校，仍是被允許同時教授演化論和神創論的，表示仍有一部分宗教人士，仍抱持著神創造人的理論才對的想法，某種程度上這也是歐美學術文化多元豐富的象徵。

在學術自由的歐美，你願意相信什麼，那是你自己的自由，就算沒有邏輯也無所謂。儘管邏輯是科學與理性的基礎，但對科學以外的東西可不一定管用，而人本來就不可能完全理性，總會有人做出讓人跌破眼鏡的無理之事。

畢竟，自大航海時代證明地球是圓的之後，都還有人可以持續宣稱「地平論」至今了，那神創世人的理論聽起來也沒那麼奇怪吧。

自閉症的爭議與歷史由來

最早對於類似自閉症患者的描述，來自於奧地利兒科醫師「漢斯·亞斯伯格」。早在1944年時，就已經出現關於自閉症的描述。

當時漢斯醫生的論文中，就指出了一小部分兒童身上出現的一種特殊表現，包含缺乏非語言溝通技巧（難以理解暗示、肢體語言、理解隱喻和言外之意等等）、顯示出低於同齡兒童的同理心、不太關心他人、人際互動笨拙、舉止遲鈍或怪異等情形。

但因為論文發表時，正值第二次世界大戰期間，且漢斯·亞斯伯格是奧地利人，當時的奧地利也是「泛德意志聯邦」的成員之一，發表論文多以德文為主。

在當時，歐洲的學術界因為戰爭的關係，普遍「反德」情緒高漲，連同德文系的學術論文都受到學界排擠和封殺，多不予重視。

一直到二戰結束、歐洲慢慢復甦之際，作為戰爭發起國的德意志聯邦，仍被其他歐洲國家以「反德」的風潮打壓。因此漢斯醫生的論文，在後續長達數十年間都沒有被認真檢視過。直到1980年代，其他歐美體系的醫生，提及這一類的兒童特殊症狀時，才開始重新檢視這種特殊症，後來才以「亞斯伯格症」命名。

到了1990年，在DSM與ICD診斷系統多次改版之後，正式將此症列入精神疾病的範疇中。當時普遍被認為是「廣泛性發展障礙」的其中一種。

當時之所以被稱為廣泛性發展障礙，主要是因為患者多半在學齡前就發病（更早甚至三歲左右就可以表現出顯著症狀）、且因為特殊的症狀表現，顯示出一種興趣狹隘、思考行為僵化、難以正常與人進行交際等特質，被認為是一種學習能力和天生神經發展異常的疾病。

而因為這類的患者很難與正常人一樣，發展出較高彈性、能廣泛學習各種領域基礎知識的能力，故也被認定是一種學習障礙，甚至在以前版本的DSM中，也被當作是一種智能障礙、語言障礙的表現。

但由於現階段已經不用「廣泛性發展障礙」這一詞來指稱這類的患者，現在的DSM和ICD都已經將其分類在「泛自閉症」類組裡面，將診斷和劃分簡化了。

因為原先有太多種與學習發展、智力、學習能力低落、發展遲緩等相關的狀況，都被一起劃在廣泛性發展障礙裡面，導致這個範疇變得很複雜。

且多數特殊症的症狀都互相重疊、難以區別。當時在精神醫學界，對於如何精確判斷這些看起來很像的智能發展問題、並將其一一劃分出來，也普遍沒有共識。

而現階段，DSM則將症狀確立在自閉症特質裡面，相對的把自閉症本身的判定給清晰化了。至於那些和自閉症很像、但是以前認為不一樣的學習與發展障礙，部分被併入「泛自閉症」的體系裡面，成為泛自閉症的一部份。

在以前（甚至現在仍是），亞斯伯格症有時被視為一種「高功能自閉症」。

但學術界一直以來都對此分類有所爭議，不是所有精神科醫師都認同這個說法，或甚至根本不認同亞斯伯格症和高功能自閉症的診斷依據。

且亞斯伯格症有時被視為一種「智力較高、但社交能力受損較少、甚至沒有」的泛自閉症患者，而這種模糊的論述引起了精神醫學界內部的批評和爭論。

在以往的亞斯伯格症或高功能自閉症的框架下，有些精神科醫生主張，在這種情況下，根本不能把它當作一種疾病。

在某些精神科醫生的觀點下，對於那些沒有什麼社交功能損害、智力較高且思考相對沒那麼固執、舉止看起來和正常人差不多的「亞斯伯格症患者」，說穿了和所謂「智商比較高的內向型人」有87%像。

按照這種分類法，一堆內向、不喜歡社交的人，是不是要給他們一個新的病名、把他們分類進去呢？

顯然這種過度標籤化和病理劃分的方式，對臨床診斷上只會帶來很多繁冗且不必要的麻煩。有鑑於這種類似自閉症的相關精神疾病太多，才會有後來DSM將這些類型統整成「泛自閉症」類組的修正出現。

其實精神醫學一路發展過來，前後理論互相打臉、不同派精神醫學家在理論上展開激烈內戰的情況，可說是屢見不鮮。

由於泛自閉症光譜在明確認定（2019年時、ICD-11與DSM-5對泛自閉症的認定才趨於一致）以前，有太多種和自閉症的認定依據很相像的疾病存在，導致醫生之間在診斷自閉症時都未必有共識。

因此，自閉症的概念在1990年代普及於精神醫學界後，就一直有認定上的爭論，對於哪種程度算自閉症？哪種算高功能自閉症？哪種算亞斯伯格症？哪種是學習障礙等等…學界對此頗有爭論。

而這種精神醫學界針對一個認定標準展開大亂鬥的情況，在更早之前也有發生，甚至早在佛洛伊德開創精神分析學過後不久，同一個學派的醫生就整天在診斷定義上大亂鬥。

其實，以前基督系信仰的精神科醫生，就主張「同性戀是一種精神疾病」。

這是因為基督宗派自中世紀（約西元800年之後）就一直有排斥同性戀、認為同性戀是「惡魔作祟的證據」的說法。這種說法在後來的西元1500年時達到鼎盛，當時甚至有宗教典籍《女巫之槌》，就有提到要把同性戀抓去吊死。

其主要針對男同性戀要用吊死的方式處死、女同性戀則是抓去異端審判當作女巫燒死，處理方法不一樣。但那個時代的女性會因為一些很無聊的理由就被當成女巫燒死，是不是同性戀反而不是重點。

而後來比較開放派的精神科醫生，就認為同性戀其實很正常，明明古希臘時代一堆同性戀都好好的沒事，還曾有哲學家認為同性之間的愛才是至高無上的純愛象徵、而異性之間的愛是源自生殖本能，是低一等的愛等等…如此「相當古希臘」的說法。

原本，同性戀在古歐洲是正常不過的事情，甚至是主流。

反而是西元後、基督教普及之後，才轉向排斥同性戀。所以這些開放派的精神科醫師，主張同性戀根本不是精神疾病、是宗教和文明產物，哪能算是病？而這種主張，在當時掀起軒然大波，也引起了精神科醫師之間的理念論戰。

至於這場「同性戀是不是精神病」的決定戰，最終是由開放派勝出。但同性戀被精神醫學界除去病名標籤、正式推廣到世界上，是2000年之後才真正開始普及。而西方的LGBT運動大流行也是2010年以後的事情了，其實距離現在的時間點來說，算是很新的觀念。

現在，由於泛自閉症類組已經進行了一次大整併，許多類似自閉症的症狀都被歸類於「泛自閉症」的範圍內，只是嚴重程度可以有很大程度的不同。某些情況下，精神科醫師不會認為「有自閉症傾向」的孩童就必須得治療，而是將其當作人格特質看待。

某種程度上，泛自閉症患者獨有的特殊思維，也是大力推動人類文明前進的一大推手，並沒有必要把所有類似但輕微的性格傾向都當作病來看待。

現代精神醫學比較重視功能是否缺損，如果各種功能都還算可以接受、沒有太嚴重的缺失，那其實好好過生活就行了。

治療手段

就醫療層面，主要對自閉症的治療法都在於心理輔導與教育，至於處方藥物，則有抗憂鬱劑，精神刺激劑和非典型抗精神病劑等。但藥效主要的治療層面在於穩定患者的情緒問題，對於自閉症最主要的社交、興趣、思考不靈活等問題，藥劑並沒有太大的幫助。

有鑑於此，對於自閉症的改善，通常都是藉由認知行為療法和教育為主。在現代精神醫學中，自閉症反而不是以藥物為主要治療手段的一種精神疾病。或是說，以現有的藥物技術，無法有效的改善自閉症。

某種程度上，輕微的泛自閉症患者，就直接當作是「人格特質」對待就可以了。

輕度泛自閉症患者的存在，也是人類的神經多樣性和人類性格多樣性豐富的證明。

當然，如果有嚴重情緒問題和社交、憂鬱、自殘（部分自閉症患者容易有自殘傾向，原因不明）、易怒等，依然是精神科處理的對象，並能夠提供藥物穩定個案的情緒狀況。

延伸閱讀：

《精神文明史(9)：文藝復興》中世紀基督教與獵巫行動。

《精神文明史(18)：心理學的時代》二次大戰的反德運動背景。