論醫療實支實付的理賠及住院必要性

近來在保險理賠上吵得沸沸揚揚的莫過於癌症病患為了申請醫療實支實付裡住院醫療費用(俗稱雜費)針對自費癌症用藥的理賠而用健保身分短期住院，但健保署以短期住院會排擠其他病患住院權益，針對此舉動有核刪的可能性。

若遭到健保核刪，醫師會被追回款項並還款於健保署，所以若要住院領取自費用藥，必須以「自費身分」住院，而無法用「健保身分」住院。

上述這種現象在未來發生的機率只會愈來愈普遍，因為醫療科技進步的關係，許多疾病在早期需要住院治療的，現階段在門診即可施行，但商業保險並沒有與時俱進，理賠的基礎仍是以「住院治療」為主。

這時就要來看醫療實支實付保單示範條款針對住院事如何定義的，

(節錄自壽險公會)

本契約所稱「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。

所以正常情況下，住院需要符合
1.經醫師診斷

2.必須入住醫院

3.正式辦理住院手續

4.確實在醫院接受診療

才是符合保單條款住院的定義

基本上只要由醫師診斷確實有需要住院接受常規治療，針對必須入住醫院、正式辦理住院手續及確實在醫院接受診療就不會有太大的爭議，但有可能發生的爭議源自於「經醫師診斷」，到底醫師的診斷是門診治療就好還是需要入住醫院接受近一步的觀察或治療，進而衍生出『住院必要性』問題。

針對這部分，實支實付型醫療險示範條款也有提到：

受益人申領保險金時，本公司基於審核保險金之需要，得徵詢其他醫師之醫學專業意見，所以若保險公司和保戶在住院必要性有認知上的差異，會再徵詢其他同樣專科醫師的醫學專業意見。

根據財團法人金融消費評議中心112年第3季人壽保險業-理賠類爭議類型統計表，如下圖：

可以發現必要性醫療的申請件數為151件，評議件數為96件，其案件比率佔總爭議類型達17.08%，為最高的部分，不難看出保險公司和保戶在必要性醫療確實存在認知上的差異。

以下會透過案例了解法院對於住院必要性的見解

案例：

1. 原告主張：

原告以張OO為要保人，本人(即原告)為被保險人向OO人壽保險公司投保包含包含OOO終身醫療健康保險附約、OOO醫療保險附約、OO住院醫療日額給付保險附約等險種。

爾後經診斷罹患卓佛症候群，自民國110年3月26日起至111年4月16日止，多次住院接受治療，被保險人依約向OO人壽保險公司(下稱被告)申請住院醫療、住院前後門診、住院醫療補助、住院醫療日額、出院後療養、病房費用、出院在家療養及住院醫療費用等之保險金理賠，合計共57萬2,069元，然被告竟拒絕理賠部分保險金

2. 被告OO保險公司主張：

系以保險契約所約定「經醫師診斷有住院必要性」，解釋上不應僅以實際治療之醫師認定有住院必要性即屬符合，而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院必要性者始屬之，然經財團法人金融消費評議中心諮詢專業醫療顧問後，均認為採門診調藥治療方式即可，並無住院必要，原告應舉證有住院必要性。

縱認有住院的必要，然原告被告雙方曾簽立和解書，約定原告住院自費購買藥品出院服用而申請理賠時，應由伊審理具住院必要性時，始當給付藥品費，況前開情形為住院必要延伸治療所生費用，非屬住院期間發生之費用，不屬於保險範圍，自應剔除住院醫療費用保險金等語。

看到這邊，應該會覺得：咦?原告主張應請求保險金之理賠實屬合理，但被告的論點也好像也沒有可以推翻的地方，最後法院是怎麼判決的呢?

法院判決：(部分節錄)

(1)經查，所稱「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在院接受診療者，保險契約附約第2、4條分別定有明文，而原告於110年3月26日起至111年4月16日止至童綜合醫療社團法人童綜合醫院、臺北榮民總醫院住院治療，有診斷證明書可資為憑。

而經函詢臺北榮民總醫院可知：

該疾病為一種基因突變而導致的嚴重發展性癲癇性腦病變，影響鈉離子通道病變，臨床上為頑固型癲癇，且病童發展與認知受到很大影響。每月都會有數次癲癇發作，有時候一點點發燒或一點點感冒都會引起嚴重癲癇發作，打預防針也會引起癲癇發作。癲癇發作常常是癲癇重積症，也就是發作時間很長，常常數十分鐘以上，臨床上也常常會有SUDEP（因癲癇不明原因猝死）之可能。原告臨床上符合系爭疾病且為嚴重、頑固影響之疾病，依其病況有住院治療之必要等情

此外，臺中榮民總醫院亦函覆稱：

該疾病為一罕見之癲癇性腦症，屬頑固性癲癇，癲癇發作會影響病人腦部及動作發展。常因感冒、發炎、發燒、輕微體溫升高、運動、興奮等誘因出現癲癇發作，因無法預期每次抽搐的頻繁度及嚴重度，依病情需要，可能需住院接受治療。住院期間，除觀察癲癇發作外，也購買健保未給付之自費口服藥服用，以利控制癲癇發作。系爭疾病之藥物調整依病人癲癇發作狀況而定，可於門診調藥，但病況變化無法預期時，則有住院治療之必要，以免病人癲癇發作致腦傷等節。

是以，根據實際診療醫師之意見，均認原告有入住醫院治療之必要，則原告據此請求給付住院醫療、住院前後門診、住院醫療補助、住院醫療日額、出院後療養、病房費用、出院在家療養及住院醫療費用之保險金共計57萬2,069元，應屬有據。

(2)根據保險法§54-2之規定，保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。

保險制度之目的，在於自助互助，共同分擔危險。保險契約乃典型之附合契約，並具有最大善意契約之特性，故保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能而為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，參諸保險法第54條第2項之規範意旨，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，有違對價平衡原則，致喪失保險應有之功能。

4.判決結果：

被告應給付原告新臺幣57萬2,069元，及自民國111年9月21日起至清償日止，按年利率5%計算之利息。

(以上節錄自：臺灣士林地方法院 111 年度保險字第 13 號民事判決)

上述內容需要有一定的法理基礎，在閱覽時才會清楚其脈絡，若看不懂沒關係，以下會針對是否符合住院必要性做解釋。

是不是符合住院必要性可以從以下判斷：

1.參考保單條款對於住院的定義(並未限制須為具有相同專業之醫師意見)

2.參考保險法§54-2之規定(當有疑義時應做對被保險人有利之解釋)

3.是否符合醫療常規而必須住院治療(所屬之主治醫師認為有其住院必要，則屬之)

若皆有符合，則保險公司應依約理賠保險金。

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