PCI 術後雙重抗血小板治療（DAPT）的風險權衡與策略
藥物治療的演變與風險考量
雙重抗血小板治療（DAPT）在預防經皮冠狀動脈介入治療（PCI）後的血栓形成方面至關重要，這一觀點已確立近三十年。然而，由於患者群體日益高齡化，伴隨高出血風險以及心房顫動等共病（需使用抗凝劑），使得治療策略必須更具個性化和精簡化。在 PCI 術後，出血事件會顯著提高患者長達四年的死亡風險。因此，臨床決策的核心在於權衡患者的缺血風險與出血風險。過去的治療策略從單用阿斯匹靈（Aspirin），發展到在支架初期使用抗凝劑（如 Coumadin），最終確立了 DAPT 的地位。
隨著藥物洗脫支架（DES）的進步，支架內皮化（Endothelialization）通常在一個月內完成。研究顯示，DES 在缺血性結果上優於裸金屬支架，且若在一個月時停藥，其出血風險相似。因此，術後第一個月是雙重抗血小板治療最關鍵的時期。
DAPT 療程長度與風險分層
目前指南建議的 DAPT 標準療程依據患者情況而定：對於穩定型缺血性心臟病（SIHD），建議療程為 6 個月；對於急性冠狀動脈綜合症（ACS），建議療程為 12 個月，前提是患者不具有高出血風險。
在評估治療長度時，應使用經過驗證的風險分層工具。對於那些具有高出血風險（HBR）的患者，指引支持安全地將 DAPT 療程縮短至僅 1 至 3 個月。
反之，對於具有最高缺血風險但沒有出血風險升高的患者，可考慮將 DAPT 延長超過 12 個月。歐洲心臟病學會（ESC）建議對高缺血風險者延長 DAPT 治療。此外，最新的研究趨勢顯示，在完成 DAPT 後，單獨使用 Clopidogrel 可能比單獨使用 Aspirin 更有利於缺血性結果。對於 ACS 患者，指南建議首選更強效的 P2Y12 抑制劑，即替格瑞洛（Ticagrelor）和普拉格雷（Prasugrel）。
心房顫動與抗凝治療的管理
當患者同時患有心房顫動（AF）並接受 PCI 時，需要進行三聯療法（DAPT 加上口服抗凝劑, OAC）。在這些患者中，使用新型口服抗凝劑（DOACs）在出血安全性方面優於傳統的華法林。
為了降低出血風險，目前的策略是盡快停止三聯療法中的第三種藥物——通常是 Aspirin。基於多項隨機試驗結果，指南建議在 PCI 術後 1 至 4 週內停止使用阿斯匹靈。之後，患者將繼續使用 OAC 搭配單一抗血小板藥物（通常是 Clopidogrel 或 Ticagrelor）。有臨床經驗表明，對於出血風險極高的患者，甚至可以考慮在更短的時間內（例如約一週）停止使用阿斯匹靈，或完全不使用。
總結而言，目前的趨勢是根據患者的具體風險進行量身定制的評估，並傾向於減少 DAPT 的使用時間，尤其在出血風險高的族群中，並將術後第一個月視為雙重治療最關鍵的節點。
