不清創，叫我來幹嘛？親愛的，妳還能做傷口評估！

剛關起病房門，在走廊上，同事就問了我以下的話：

「都已經過來了，不做點傷口處理、做點傷口清創，那我們來幹嘛？」

「還可以做傷口評估啊！」我不加思索，下意識的回答。

我的同事是個非常聽話、對上級非常服從的人，在同一家醫院服務年資已超過20年。不同於我，在外征戰多年，都是在不同的沙場上磨練；雖飄浮不定，但也鍛鍊出一套不能說柔軟，只能是適合自己的生存法則。強硬剛直的性格，也在各征戰沙場上，吃了不少虧。

「但是老闆之所以要用專科護理師，就是因為可以做淺層清創啊！不然，叫護理師換換藥就好了！叫我們來幹嘛？」

因為這句話，也讓我清楚了同事對『傷口護理』，嗯....，老闆討厭用護理這個詞，那我換一個名詞好了。

我的同事對『傷口管理』的認知，只是一直不斷的清創。

「妳一定不懂什麼叫傷口評估吧！」

「妳一定看不明白傷口的屬性變化。」

我心裡很想要這麼回答，但尊重她在這家醫院的資深年資，忍下來了不再回話。

因為不知道說得越多，背後的箭會不會也越多。呃......這也不無可能嘛！

同事也是個不喜歡探索他人內心，不善傾聽對方的人。

相對而言，了解傷口的變化，應是簡單多了吧！

傷口其實比人心好懂多了，它的變化走向，都有一定的規律法則。雖然過程可能會碰到許多的突發狀況，但重新修正後，還是可以預估這個傷口的未來的。

現在就來說說引起我的反思、她的糾結的這個病患的傷口吧！

她是一位癌末病人，尾骶處有一個壓力性損傷(俗稱褥瘡)，傷口不大，約1.5x1公分左右。有白色已壞死的組織覆蓋其上，所以判斷傷口是有些深度的，至少有到真皮層(若用三層肉對比，約是那層硬硬的豬皮)，或是已經過了脂肪層直接到骨頭也有可能 (豬油或瘦肉部分，應該就不用解釋了)。因為她很瘦，幾乎皮包骨。

傷口目前穩定，沒有感染或溶解化膿跡象。家屬希望能用〝少疼痛〞的方式來照護傷口。

以上是基本的病人和傷口評估和介紹。

那麼，接下來就是決定傷口要如何處理了。

要。遲早要清，也就是說可早可晚。

已經爛了、臭了，一定要清，而且要盡快清，因為這已經是感染的傷口了。

及早處理是在救命，預防敗血症。

黑色乾硬的痂皮樣壞死組織，就要看發生的部位、形成原因、和血液循環狀況如何？再來決定要早點清？還是可以晚一點？

另外也會評估硬痂皮邊緣是否有膿樣的組織液、有沒有發紅腫脹的情形？

因為這有可能痂皮裡面已經發生自體溶解的變化，只是因為痂皮太硬，流不出來而蓄積在裡面，就是俗稱的「金包銀」(這個形容詞也是工作之後，看護和家屬教我的)。

如果有「金包銀」的情況，也是要立刻清創，其他的就可以先等等。

尤其是因為血管阻塞造成的乾燥壞死，一般狀況下是會繼續保持乾燥，要等到重新暢通血管後，才會安排清創的時機。

有溫和手段，也有直接的手段。當然，所需花費的時間，也會因手段不同，而有長短不同。關於有幾種清創的方式，以後也會專門寫文章跟大家介紹。

當然，最美好的結果不過如此。但最大的受限是時間！病人有多少時間可以給我們，足夠讓傷口長肉長皮縮合嗎？

如以這個癌末病人為例，她所剩時間不多，而在統計數據上，一個壓傷傷口，〝至少〞需要6個月以上的時間才能癒合。但她有那麼多的時間嗎？如果沒有，是不是該跟家屬討論一下，修改設定的目標？或許是減少疼痛、減少換藥次數、增加舒適、避免新發生的壓傷？

況且家屬一開始就表明，希望是用〝少疼痛〞的換藥方式，我們是否能滿足家屬和病患的需求？

對於家屬和病人希望能減少這個傷口造成的疼痛，包含傷口本身和換藥時造成的疼痛感，所以可以選擇溫和的自體溶解清創方式，搭配使用傷口敷料吸收多餘的滲出液，進而減少換藥的次數。

整個傷口處置過程，符合家屬和病患想要溫和、舒適的需求。

很多人都有個迷思，以為花了錢、買了敷料、藥膏，傷口就會好了？大錯特錯！！！

請一定一定一定要修正、改變這樣的想法！

俗話說：「要怎麼收穫，先怎麼栽」。讓我們轉一個180度的想法，更換成「要處理現在的結果，先改變導致結果的原因」。

一樣以這個病人為例。

這是一個褥瘡 (壓力性損傷)，是因為躺在床(被褥)上許久，沒有變換姿位，導致躺在床面上的那一側 (受壓迫的那些部位)，因為局部壓力變大(皮膚一直受到壓迫)，血流供應受到阻礙，進而缺血，然後皮膚就壞死了。

所以褥瘡不是長出來的，是〝壓〞出來的。

既然知道是壓出來的，要「改變導致這個結果的原因」，就是不要再受壓囉！

所以減壓的相關照護措施，就得要依照病人狀況，個別性的給予。

譬如翻身擺位的設計、是否需要使用氣墊床及設定是否正確、還有傷口部位不可再受壓等等。

最後就是，要能夠預期和監控傷口癒合的進度。

下一次是什麼時後來追蹤？來的時候傷口應該要長什麼樣子？當有完整的評估和處置後，是可以預期傷口的進展的。如果傷口沒有照著預定的進度發展，則必須要去找出到底是哪個環節出錯？要去發現之前沒看到的問題，再重新修正方向和找出解決方法。

所以妳說，傷口評估重不重要？

當然重要！

如果妳捨棄這些東西都不看，那麼充其量，

只有技術，毫無專業可言。

這樣的程度，是連家屬和看護都能被訓練出來的。