自付差額醫材上限 衛福部健保署急什麼？
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自武漢病毒防疫開始就持續被民進黨英派媒體、網路粉專高密度、高強度「神格化」的陳時中，居然在健保署預定實施的「自付差額醫材上限」政策中遭到前所未有的質疑，還被迫暫緩實施，甚至有媒體形容他跌落神壇。我個人並不覺得這件事會對陳時中的政治聲望造成多大的實質傷害，倒是相當好奇《健保署》推行這個政策的動機和手法。同時我也認為，雖然這個議題攸關所有台灣人的醫療權益和品質，但因為巨大的資訊不對稱鴻溝，真的能形成民意壓力的可能性很低。沒有民意的監督反制，目前反彈的醫療院所最終都得默默吞下這個政策，暫緩很可能只是一時從權而已。
我沒有醫事背景、不具備這方面的專業知識，只能吸收來自各方面的資訊做脈絡整理，儘量從一般人的角度來理解這件事。以來自醫療現場的醫師、醫界學會的意見統整來看，目前之所以會對這次「自付差額醫材設定上限」反彈如此之大的原因，我個人理解是包含了以下三種脈絡：
我沒有醫事背景、不具備這方面的專業知識，只能吸收來自各方面的資訊做脈絡整理，儘量從一般人的角度來理解這件事。以來自醫療現場的醫師、醫界學會的意見統整來看，目前之所以會對這次「自付差額醫材設定上限」反彈如此之大的原因，我個人理解是包含了以下三種脈絡：
1.體制長期壓榨限縮：簡單說就是健保署憑籍著體制優勢，不但長期以來管太寬、管太細，還寬到侵犯了醫療領域的醫師專業判斷。世所讚揚的台灣健保，在體制上讓《 健保署》掌握了全國醫療資源的分配權，又俱有醫療保險給付的規則制定權。這讓在健保體制下執業的醫師，必需以健保給付標準來決定其醫療行為；就算依其專業判斷明明有更好、更有效的設備或療程，還是必需牽就健保標準。前線醫師長期在這種專業不被尊重、條件又血汗的環境下工作，當中還必需忍受像醫療費用核刪、或新式醫療設備或藥材不列入給付的限縮；而這次的「自付差額醫材設定上限」，對前線醫師來說其影響可能是把目前僅存的發揮空間又再一次壓縮；而被詬病以久的詐領健保、濫用健保資源的改革卻又不先做，這把前線醫師更推向忍耐的極限。
2.無視價格差異的個別原因：從《健保署》官方分享出來的說明圖表就可以看得出來，目前針對八類醫材設定上限的邏輯，是直接把高過天花板的院所價格一刀切掉。一般人乍看之下好像很合理，既然是同樣的東西怎麼可以有的人賣特別貴？而且還不是一般消費性商品，而是救死扶傷的醫材。
但問題是，A、B、C三間院所的價格，從醫療前線的實務上來看卻很難一概而論。從各醫療領域目前發聲的內容統整來看，就有以下個別性差異：
➤進貨數量、和議價條件及能力的差異
➤同樣品項但功能性和材質品質特性的差異
➤不同院所在診斷及療程設計上的差異
➤進貨數量、和議價條件及能力的差異
➤同樣品項但功能性和材質品質特性的差異
➤不同院所在診斷及療程設計上的差異
舉例，《自由時報》訪問的高雄亮晶晶診所院長梁中玲就表示，有的水晶體材質容易眩光，晚上沒辦法安全出門開車接送小孩，容易發生車禍；但現在和眩光比例很低的水晶體居然是被列在同樣價位，是非常不合理的。以前人工水晶體置換傷口大，需要縫六到八針，但現在水晶體有軟的材質，傷口可以小到不用縫線，但如果是硬材質的水晶體再怎麼樣也是沒辦法放進小的傷口裡，所以不是水晶體統統都一樣。
台北榮總醫師洪惠風也在臉書舉例，某牌節律器同一個品項，號碼完全相同，不同院所的價錢卻差了3萬。結果該院所的醫師一語道破，因為他們要求廠商進貨時就拿掉了一項醫師認為性價比不高的『遠端搖控監測功能』，光這樣就省了三萬，造成該院所的價格特別低。
台北榮總醫師洪惠風也在臉書舉例，某牌節律器同一個品項，號碼完全相同，不同院所的價錢卻差了3萬。結果該院所的醫師一語道破，因為他們要求廠商進貨時就拿掉了一項醫師認為性價比不高的『遠端搖控監測功能』，光這樣就省了三萬，造成該院所的價格特別低。
醫療是高度專業，一個完整的醫療行為往往是診斷、醫材選用、療程、患者條件和個別需求相互取捨的過程，這個過程往往就會反應在價格上。《健保署》署長李伯璋表示：
這個政策的初心是因為台灣有很多人無力繳交高額保險費、希望給弱勢民眾合理自費差額。
這個目標看似崇高，沒人會說它初心不對；但執行的方式如果不能建立在醫療現實上，如果不能具體反應個別差異現況，只是看似公平的猛然一刀切下，醫界的憂慮是很可能不但達不到效果，反而適得其反，變成反淘汰高品質的品項。讓未來的台灣人可能肯花錢都用不到好貨，甚至造成醫療技術進化的部分停滯。
3.政策形成先吃醫界豆腐再挖坑給人跳：《健保署》的一刀切邏輯，若是一般人直觀來看，就會有種『有不肖醫院刻意抬高價錢坑病患，《健保署》是出來主持公道』這種印象。畢竟如果連《健保署》都無視價格背後的個別差異，一般人又怎麼會願意理解？然後偏偏《健保署》又聲稱已跟各界溝通，說是各專科醫學會、專家學者、各方代表都共同討論出來的共識。
這不就像是先說人黑心，再說是他自己都承認嗎？包青天是《健保署》來當，然後血汗醫界就在被體制壓榨的同時；醫療專業不被尊重的同時；憂心高端醫材被限縮的同時，還要幫政府背書長期造成自己痛苦的「德政」，醫界會反彈，其來有自。
那麼，《健保署》倒底急什麼？
政府管醫療的官員們也不乏醫界出身，難道他們都不知道價格背後的真實現況嗎？難道他們都不知道要尊重前線醫療的專業和需求來制定政策嗎？從目前搜集到的資訊來看，我認為政府應該都知道，只是他們一開始就打算這麼推。今年1月24日《健保署》才公布增訂「藥物給付項目及支付標準」第52-4條規定：
政府管醫療的官員們也不乏醫界出身，難道他們都不知道價格背後的真實現況嗎？難道他們都不知道要尊重前線醫療的專業和需求來制定政策嗎？從目前搜集到的資訊來看，我認為政府應該都知道，只是他們一開始就打算這麼推。今年1月24日《健保署》才公布增訂「藥物給付項目及支付標準」第52-4條規定：
（第一項）保險對象自付差額特殊材料之給付上限，依保險人核定之自付差額特殊材料費用，按臨床實證等級訂定給付比例，但不得超過核定費用之百分之二十及百分之四十。
（第二項）前項之核定費用，保險人得依同功能類別，並參考下列資料予以核定：
一、公立醫院、醫學中心（含準醫學中心）或兩者合併之採購決標價格之中位數，除以收載時最近四季結算之醫院總額部門浮動點值之平均值。如無中位數者，得採平均值。
二、國內市場販售價格或各層級醫療院所收取自費價格。
三、國際價格。
（第三項）保險醫事服務機構收取差額之上限，不得超過該類特殊材料核定費用扣除本保險給付上限之差額。但義肢不在此限。
（第四項）中華民國一百零八年十二月三十一日以前已收載同功能類別之自付差額特殊材料，不適用第1項之規定。
在增定這則規定後推動「自付差額醫材上限」在八月實施，足證這是一個「有目標性」的合理進程；但有趣的是，根據後來《三大心臟學會聯合聲明》發佈的內容：
該署考量民眾福祉，欲消除各醫療院所間「冠狀動脈藥物塗層支架自付差額」、「雙腔型人工心律調節器(DDDR+核磁共振相容）」差距過大現象，案內僅就「功能分類及核定費用」等議題邀請各專科醫學會 參與討論，惟會中並未針對「差額自費上限」訂定過程及程序進行實質討論， 合先敘明。
從這兩項事件來看，我個人合理推斷《健保署》的確早就打算要設定上限；但在邀請各學會來研討時卻又刻意迴避了這個核心目標。人都邀來了，為什麼不大大方方的和必需要配合的前線醫療討論怎麼樣制定才合理可行呢？為什麼要用「擦到邊」的名目讓學會根本不知道其實是要討論差額自費的上限呢？為什麼明明沒明講，卻又在政策宣導時大咧咧的說「已和各界討論」呢？難道不是因為政府就是知道這東西很複雜、明說很容易引起諸多爭議，最後可能會導致曠日廢時嗎？
我個人的看法是，急的應該不是《健保署》，而是英派，上面的英派。根據英派過去的習性，當它們把一個本質上複雜而廣泛、一般人無法立即理解的議題，用一個崇高的道德公義包裝成簡單直觀的訴求時，往往就是在鋪陳一個政治行銷上的亮點，而不是真正要解決問題。「照顧弱勢、消弭醫療不公」，就是個有光環的亮點，要戴光環的是陳時中。尤其是在英派掌握了網路輿論和媒體優勢下，這種左傾的訴求很容易讓支持者高潮。而偏偏健保特殊材料就是一個高度專業性的議題，人民的理解程度不可能跟現在反彈的醫界一樣；對一般人來說，動動键盤就可以做到實現醫療公義顯然誘惑性大得多。現在醫界反彈維持住的暫緩，若是沒有人民的力量跟進，極有可能在未來一波操作下被海量的認知作戰及政府的暗中施壓輾過，所以我對此無法樂觀。
結語：我想起有一次跟施正鋒教授吃飯，他提到民進黨信仰左派的「大政府」，就是什麼都要管，搞得政府組織越來越大，用各種方式徵收民間資源，還反過來與民爭利，用公權力箝制人民，「口罩國家隊」就是個明顯的例子。我認為關鍵是台灣人往往很容易被漂亮的理念沖昏頭，卻從來不擅長、或沒有意願從事實去驗證那漂亮的理念背後倒底是什麼。
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我在2017年開始記錄台灣政治社會現象，並陳述自己的觀點。這個專題是累積了2020之前，所有我寫過，判斷為具有參考性的文章；並且重新以符合現今(2020年6月)狀況改寫後而成。我期待這個專題的內容可以提供另一種理解台灣的脈絡。同時，贊助這個專題將會幫助我更專注於接下來的意識扭轉計劃，讓星火的光更亮。
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