喬友案調查結果出爐 災調會列十點改善方向

文／公庫記者洪育增

5月2日內政部召開「彰化喬友大樓火災消防人員殉職事故原因調查報告說明」記者會，針對去（2021）年6月30日晚間，歷時近9個小時的彰化喬友大火進行調查報告結果說明。

該場火警波及位於同棟大樓作為防疫旅館的「百香果旅社」，總計造成4死21傷。死亡人員包括3名防疫旅館住客，以及彰化縣消防局東區分隊隊員陳志帆。由於涉及消防人員殉職，依據《消防法》第27條之1第4項規定，必須成立災害事故調查會（以下簡稱災調會），針對消防員殉職或重傷事故原因進行調查，並提出建議事項與追蹤改善內容。

本次災調會由內政部次長陳宗彥擔任召集人，並由內政部消防署副署長謝景旭擔任副召集人，再結合民間共11位專家學者等組成災調小組。陳宗彥表示，該案為首件防疫旅館火警，歷經2次現場勘察、9次會議、4次訪談以及2次函文調卷等過程，完成本次災調報告。

報告內容指出，研判殉職消防員陳志帆因氣瓶用盡，拔除面罩後吸入有毒氣體，導致缺氧性休克及窒息死亡。調查方向也從防疫旅館的審核過程、建物安全與使用狀況、維護與檢查管理機制，以及火災當下消防單位的指揮調查、部署搶救等各層面，進行全盤分析。

內容提到，喬友大樓隔間建材狀況不佳，且各樓層狀況不一，像是一樓的新鑫馬電子遊戲場因疫情停業，其餘2樓到5樓、10樓到15樓未有業主入駐營業，唯獨6樓到9樓為防疫旅館使用的百香果旅社。再加上彰化縣府針對該棟大樓採取「先備查再排查」，尚未實際進行檢查，導致未能即時發現喬友大樓的公共安全隱憂。同時火災當下的救援應變策略、無線電使用等也有疑慮，導致發生殉職事件。

內政部消防署災害搶救組長劉宏儒提到，災調會羅列十項改善方向，並分為近期、短期、中期與長期四項不同時程，建議相關單位進行改善。十項改善建議包括：強化建築管理、加強消防防火管理、精進消防人員救災訓練、辦理大樓防疫旅館火災跨機關示範推演或演練、提升大樓火災現場無線電通訊品質、建置消防人員創傷後壓力症候群（PTSD）之諮詢與診治制度、增加消防人力、規劃建置防疫旅館火災疏散大量傷病患處置機制、建構統一教學系統，以及盤點及檢討救災模組之基本配備項目。

然而回到事發責任，彰化縣府針對喬友大樓的建物狀況採取「先備查，再排查」導致公安疑慮，以及行政作業層面該棟大樓建物現況跟核准圖兩者不同，上述兩項問題該如何跟縣府釐清責任？陳宗彥回應，災調會並不是為了「究責」，而是針對事實進行調查並提出具體改善建議。至於彰化縣府今年初曾公開表示，由於喬友大樓屬於「危樓」，未來必須進行拆除工程，此舉是否會影響災調會後續相關調查內容或進程？陳宗彥表示，該棟建築後續該如何辦理，將交由彰化縣府自行處理。

究竟災調會羅列的十項建議後續會有哪些監督機制？中央如何要求地方落實改善？陳宗彥舉例像是針對大樓或建物等管理，內政部營建署會進行相關修法，《消防法》的部分也會配合修訂。又例如消防員訓練的部分，已責成相關單位並搭配各縣市消防訓練中心量能，未來也會針對訓練內容訂定一套機制。

陳宗彥表示，該份報告屬於公告性內容，相關建議具有一定強度，不僅會將報告內容提供給相關權責單位，也會希望相關單位針對報告內容提出做法。他強調：「調查會沒有監督權，我們將報告內容呈現出來，會成為地方民意機關與社會大眾的監督依據。」消防署災害搶救組警監視察吳俊德進一步說明，依據《消防法》第27-1條規定，災調會必須針對事件進行後續改善追蹤，因此災調會並非召開本此記者會即結束工作，喬友案將比照台中大雅殉職案辦理，並進行後續追蹤。

面對災調會結果，同為災調會委員的消防員工作權益促進會副理事長李宗吾表示，災調報告中的訪談內容大多由他主責完成，可惜的是由於行政調查不具「強迫性」，導致無法要求火災當下、消防單位關鍵人接受訪談，缺漏相關資訊。面對喬友大樓未來可能面臨拆除狀況，相關物證若要進一步調查該如何處理？李宗吾表示去年11月底陳志帆的家屬也到彰化地檢署針對百香果旅社負責人蔡進峰、縣府消防局副局長邱聰佳等共4人提告，倘若未來彰化地檢署從災調報告中認定彰化縣府確實有疏失，也應要求彰化縣府保留該棟大樓，以利後續司法調查。