「從X光片看起來，應該是肺腺癌…」醫師臉色凝重地說。
八十歲的張女士，因為呼吸困難、喘不過氣，而被送到急診室。胸部X光顯示左肺有顆五公分大的腫瘤，且有大量惡性胸水。
突如其來的壞消息讓家屬很震驚，一陣沉默後，張女士的大兒子問，「醫師，請問大概…可以撐多久？」「欸…」醫師思索著該如何回答。
「我們知道不太樂觀，」大兒子說，「但是因為曾孫就快出生了，她非常期待…」
晚期肺腺癌存活率低、容易轉移，因此第一線的標靶用藥選擇，是影響整體治療成效的關鍵。肺腺癌發生時通常沒有症狀，等到出現咳嗽、呼吸困難時，大多已是晚期。亞東醫院胸腔內科病房主任暨肺癌團隊召集人張晟瑜醫師表示，考量張女士年紀較大，恐怕無法承受化學治療，經討論後，決定做切片檢查，並利用次世代基因定序（Next Generation Sequencing，NGS）進行基因檢測，看看是否有機會接受標靶治療。
基因檢測結果顯示其肺腺癌細胞之EGFR基因具有DEL-19突變，所以便開始使用第二代口服標靶藥物治療，張晟瑜醫師回憶，張女士對標靶藥物的反應很好，幾個月後肺部腫瘤從原來的五公分縮小至一公分，惡性胸腔積水也消失了，不再呼吸困難，生活品質改善許多。
規則服藥治療了三年後出現抗藥性，經再次組織切片及基因檢測，確認具有T790M突變，於是開始使用第三代口服標靶藥物接力治療。
「張女士的腫瘤再度縮小，胸腔積水也消失了，至今又過了兩年，目前仍持續治療中。」張晟瑜醫師說，「雖然確診時已是晚期，不過在精準醫療的幫助下，存活期大幅延長，張女士也分享自己的曾孫已經五歲，很開心能參與到曾孫的成長過程！」
晚期肺腺癌別放棄，標靶藥物延長存活時間
現在的晚期肺腺癌存活率跟過往比起來，已有長足的進步，張晟瑜醫師說，「在沒有標靶藥物的年代，晚期肺腺癌病人大概只能接受化學治療，非常辛苦。若是具有EGFR基因突變之肺癌，做化學治療的效果一定不會很好，恐怕僅剩下一年的存活期，而且大概就是半年化療、加上半年的臥床。」
標靶藥物的問世，讓肺腺癌治療進入精準醫療的時代，張晟瑜醫師解釋，我們可以對肺腺癌細胞進行基因檢測，找出突變的基因。在亞洲，以EGFR基因突變最多，大約佔60%（約每5人就有3人是EGFR突變），其他還有ALK、ROS1、BRAF等突變。運用次世代基因定序的技術，一次就能夠檢測50個、100個、甚至200個基因，比較容易了解肺腺癌基因突變的情況。
根據肺腺癌突變基因，我們能夠選擇適當的標靶藥物，例如在EGFR基因突變中，比較常見的有DEL-19及L858R突變，這類肺腺癌對於第二代標靶藥物較敏感，治療效果也較好。張晟瑜醫師表示，挑選藥物時，也會考量是否有腦部轉移，因為有些藥物對於腦部轉移能發揮較好的效果。
出現T790M基因突變後，第三代標靶藥物接力治療
肺腺癌出現抗藥性是在治療過程中一定會面對的問題，不同的基因突變、不同的個體出現抗藥性的時間皆不太一樣，張晟瑜醫師說，「以EGFR基因突變為例，平均一年到一年半左右會出現突變的情況，並慢慢對標靶藥物產生抗藥性，大部分產生的是T790M基因突變。」
為了決定後續的治療，病人可以考慮再度接受基因檢測，張晟瑜醫師解釋，透過組織切片取得肺癌檢體，或者使用液態切片，也就是透過抽血來檢驗血液中所殘留的腫瘤細胞DNA。
「如果切片確定有T790M 基因突變，就可以使用第三代標靶藥物，有機會延後化學治療。」張晟瑜醫師說，「相較於住院接受化學治療，第三代標靶藥物採用口服，便利性較高、副作用較少，若能接續使用，能幫助癌友延長存活期，且維持較好的生活品質。」
在癌症治療過程中，癌友、家屬、醫師間都必須充分溝通，達到醫病共享決策SDM（shared decision making），張晟瑜醫師說，除了讓癌友了解為何要做基因檢測、基因檢測的結果適合哪些治療，同時也能知道癌友的需求與期待。
「通常癌友最在乎的是生活品質，其次是治療的副作用，再來就是會不會出現抗藥性、以及出現抗藥性後，是否有其他的藥可以用。」張晟瑜醫師說，「相較於化學治療，癌友偏好口服藥，感覺是把它當成一個慢性病治療，不用常常進出醫院打針，能夠像一般人的方式生活。」
除了基因檢測、標靶藥物的進步，肺腺癌的治療也會需要各專科團隊合作，張晟瑜醫師說，「我們亞東醫院肺癌團隊就整合了胸腔內外科、放射科、放射腫瘤、病理科、核子醫學科、營養師、社工師等，而且有個案管理師能夠提供癌友心理支持並掌握動向。藉由多專科團隊共同合作，幫助癌友達到更長的存活期、更有品質的生活。」
貼心小提醒
隨著精準醫學的進步，次世代基因定序、標靶藥物、免疫治療讓晚期肺腺癌的治療成效大幅改觀。張晟瑜醫師說，儘管肺腺癌晚期有復發的特性，但是若能充分溝通、共享決策，循序漸進使用第二代、第三代標靶藥物接力治療，延長口服標靶治療時間，可以幫助癌友延長存活期、提升生活品質！
本圖文由「 照護線上」授權轉載，原文出處 對抗晚期肺腺癌，標靶藥物接力治療，胸腔專科醫師圖解說明
