這次和大家分享的文獻，是在對各種治療反應不佳的慢性腸病時，可以嘗試的作法。這個作法涉及到膽汁酸的代謝，我先快速 review 一下。
膽汁酸的代謝循環
「膽汁酸是肝臟產生要幫助脂肪消化的物質，剛生成的時候稱為初級膽汁酸（1BA），隨著膽道進入腸道。隨後有90%的 1BA 會被回收利用，剩餘的 10% 會被微生物代謝成次級膽汁酸（2BA），一部份回收利用，只有不到 10％ 會從糞便排出。」
1BA 可以乳化脂肪，有點像是肥皂之類的作用，所以在腸道內累積時可能會造成刺激而引起下痢。1BA 回收需要專門的 transporter，而 1BA 要轉換為 2BA 則需要特定的細菌代謝。當這兩個地方出問題的時候，就會出現膽汁酸的代謝異常，使得 1BA 在腸道內的濃度和比例上升，進而造成下痢。
在人類，膽汁酸吸收不良（BAM）和膽汁酸腹瀉（BAD）可能是慢性下痢的原因，診斷相當困難，但治療卻相對簡單：膽汁酸結合劑，幫助減少腸道內的 1BA。2021 年有一篇兩隻狗的 case report，就嘗試使用 Cholestyramine，結果獲得很大的成功。Cholestyramine 本來是人類用來降膽固醇的藥，但現在也被使用在人類和膽汁酸相關的下痢。
病例描述
Case 1：8歲的羅威納
慢性腸病一度可以用 budesonide 和單一蛋白飲食控制，但後來症狀惡化，嘗試過 prednisolone、cyclosporine、mycophenolate、metronidazole、糞便移植，都沒有改善。在使用膽汁酸結合劑 cholestyramine 後的 12 小時，糞便性狀就明顯改善，提高劑量後可以達到完全不拉肚子，且維持至少 11 個月。
Case 2：4.5歲的西伯利亞哈士奇
從小開始的的慢性下痢病史，對食物有部分反應。在就診前四個月，病情惡化為持續性腹瀉、嗜睡、食慾不振和體重下降 15%。嘗試過水解蛋白、益生菌、prednisolone、cyclosporine、metronidazole。做過三次糞便移植，第一次有變好，但後來兩次沒有反應。開始使用 Cholestyramine後，也在 12 小時內快速看到糞便性狀的改善。五個月後追蹤，整體症狀已經大幅改善。
2025最新的回溯性研究
腸道菌叢（尤其是 P. hiranonis）在將較具刺激性的 1BA 轉換為 2BA 時扮演非常重要的角色，在菌叢失衡的時候 1BA 可能過度累積而造成頑固性下痢，此時 BAS 就有機會可以改善這個症狀。
有了前兩隻狗的成功經驗，瑞典的 ESAHHS 醫院開始在一些頑固性的慢性腸病狗使用 BAS (bile acid sequestrants)，並且回溯觀察這些狗的臨床和糞便檢驗特徵（CIBDAI指數、菌叢失衡指數 DI、糞便膽汁酸濃度），累積了一些病例數量之後發表了這篇 case series（單純用數學描述這些病例，但不做統計，所以不會出現顯著性的比較）。
研究找出了 24 隻因為頑固性慢性腸病而使用過 BAS 治療的狗，其中有 8 隻無反應，16 隻有反應；另外找了 18 隻健康狗做為糞便檢驗的健康參考。以下是這篇研究的主要發現，對 BAS 有反應的狗，他們的
- 糞便中的 1BA（刺激性較大）比例和含量都比 2BA 來得高。
- 菌叢失衡程度（DI）比較嚴重。
- 負責將 1BA 轉換為 2BA 的主要細菌 P. hiranonis 數量較少。
BAS 治療期間觀察到的副作用主要都是腸胃道的副作用，發生的話在減量後可能可以逐漸耐受。有反應組的發生率為25％，無反應組發生率為62.5％。另外比較特別的是，因為牛磺酸會和膽汁酸結合，所以在使用 BAS 後，血液中的牛磺酸濃度可能會因為使用 BAS 而降低，研究中也確實有 1 隻狗出現缺乏，有長期使用的狗可能需要追蹤或補充。
另外有一個有趣的地方，這篇研究通篇沒有出現 p-value，看了好不習慣。主要是因為作者在決定哪些 case 要使用 BAS 時，已經受到了 DI 和膽汁酸分析的影響，產生了嚴重的選擇偏誤，所以忍痛 (?) 不作統計，只展現數字的分布，供各位看官自行解讀，某種程度上也是相當讓人敬佩。期待後續能有 prospective study！
