孩子的爭扎叫不醒裝睡的政府：《你懂個屁》EP10｜11

前言

自前一集的台北市幼兒園性侵案開始，我們延伸過去提到的英國 Safeguarding 制度，開始進入一個比較大的系列來討論台灣在孩子成長過程當中的保護做得是否足夠充分。而為去探討制度面的問題，我們隨幼兒園案的經驗，針對孩子成長過程的各個階段，以案例分享的方式做為起頭，接著討論事件過程的問題點，以及制度忽略的部分，期望政府將來能夠補足。下週我們會分享前些日子震驚全台、人神共憤的新北國中生割喉案，從孩子的保護，到青年的管束。再隔週，我們邀請現職的高中老師，來與我們分享教育現場會遇到的管教、輔導課題，以及究竟從教師的角度而言，現行的方式有沒有窒礙難行之處，又該如何改善。還請有興趣的朋友們記得鎖定我們節目！

根據112 年統計，延續 111 年的收出養案數有 533 件，112 年增加 244 件。而當年成功媒合的個案卻只有 202 件，仍有 468 個孩童處於暫時安置的狀態。家庭失能的孩子渴望有幸福成長的機會，如何在過程中保護孩子，讓他們順利成長，這豈是一件能夠便宜行事的工作。然而面對龐大的出養需求，稀缺的收養供給，政府卻在這重要的問題上撒手不管，將責任撇得一乾二凈。收出養制度需要有許多單位彼此配合，怎麼去媒合、調查、保護、輔導，在種種過程中，公權力的行使、資料的調閱，這都不是民間機構能夠一手包辦的。可政府卻因為將過多的業務通通塞進社會局和社會安全網，導致所有工作層層外包。將責任轉嫁的方式，卻沒有相應去給予相關單位支持和後續的品質監督控管，導致事件層出不窮，危機四伏。首先，回顧整起事件的來龍去脈，接著再深入釐清各種道德的苛責和責任的追究是否合理。

保母虐童致死：剴剴案

事件起源於 2023 年 9 月 1 日，兒福聯名轉介該案件的當事男童，一歲十個月的剴剴（化名）至劉姓保母家中，以一天一千元的對價關係，委託劉姓保母進行全日照顧，費用則由兒福聯盟支付。豈料一切在 12 月 24 日聖誕夜當天變了調。當晚剴剴因在保母家中休克昏迷，而被救護車送往醫院搶救，可惜仍然宣告不治。而醫師在過程中發現剴剴四肢、額骨與骨盆因外力嚴重凹陷變形，認為這些傷勢並不單純，因此報請檢察官相驗確認為受虐致死兒童，整起事件才公諸於世。

經過檢察官調查，發現收托保母劉彩萱及其胞妹劉若琳，在其住所使用繩索、行李袋將剴剴的四肢、頭部等身體部位綑綁在椅子上，並用口罩、保麗龍等物遮蔽剴剴眼睛，再把其塞進水桶或擠在雜物堆中。兩人還輪流看守，若過程中剴剴企圖抵抗或掙脫，就會再次將其固定在椅子上即將眼睛矇上。除此之外，劉彩萱還命剴剴長時間以軍人姿勢，裸體罰站於陽台、屋內等角落直至其睡著；或是要求剴剴長時間裸體躺在冰冷的地上，雙腳抬高跨門上且不得變換姿勢。在行虐過程中，若剴剴不服，兩人便對其一頓拳打腳踢，或持物品對剴剴進行毆打等攻擊。不僅如此，劉彩萱及劉若琳兩人甚至會互相配合，輪流施暴，若其中一人去洗澡或外出，另一人則接續對剴剴施以前述暴行，並用通訊軟體分享彼此「虐童」心得。檢察官甚至在兩人對話中找到：「太爽了！應該讓他（剴剴）繼續站！」這樣的紀錄。

如上泯滅人性的行為卻只是兩人惡形惡狀的一小部分。平時以眼神怒視、大聲斥喝及使用「機掰」等言詞辱罵剴剴。甚至見他走路慢，就從後面推去撞牆，致其頭部撞擊地面或牆壁。更加令人髮指的是兩人竟曾說：「不要給他吃太多，因為會大便，一天吃一餐就好。」檢仿公布這段對話且指出，兩人重複使用一爬滿蟑螂的「紙杯」承裝不新鮮的、冰箱裡的廚餘混合燒焦或絞碎的泥物，來作為每天唯一的「食物」餵食剴剴。

劉姓姐妹兩人的諸多惡行最終導致剴剴受有脖子撕裂傷、臉部、四肢、生殖器、指甲、頭皮等全身多處新舊不同程度鈍挫擦傷、瘀傷、裂傷、大血管塌陷、3顆牙斷裂、1顆牙脫落、皮下軟組織出血、壞死及血液、組織液鬱積等傷害，最終因組織細胞血液灌流不足，低血容性休克而停止呼吸死亡。一條寶貴的性命，就這樣在三個月內，遭受虐待致死。而這一切卻指示因為劉姓姐妹看剴剴不爽、不滿其家長沒有另外給錢。

涉案人員

然而保母有疏於照顧的問題，甚至是對個案兒童進行傷害的事件並不罕見。根據報導者整理近十年來每年發生，儘管每個事件的嚴重程度各有高低。但光是「有被報導且為人知悉」就每年皆有，難以想像沒有被揭露的事件會有多少。可保母難道是一個沒有進行管理、考核、審查的工作嗎？如此近距離的照顧嬰幼兒，究竟有沒有具備相關技能及知識，是否符合保母應該恪守的倫理素養。這些難道不是應該受到嚴格審視的項目嗎？那如果有相關規定，為何這種事情還會發生。有問題的保母怎麼沒有被剔除在制度之外呢？

同樣根據報導者報導，事實上台灣自 2014 年起「保母實名制」上路，建立培訓與認證標準，並在全台成立「居家托育服務中心」（簡稱居托中心），進行保母媒合與管理輔導工作，同時也以每月13,000元起給予家長的托育補助，將無照保母排除市場，讓大多數保母皆受到當地居托中心管理登記，目前全國共有71處。實際上，在這起事件當中，居托中心在案件初期確實有前往保母住處進行查訪。台北市文山區居托中心於 9 月 26 日有前往訪視，當時留下紀錄「孩童無法自然融入托育地活動，須再花時間慢慢引導」，似乎把孩子的異樣定調為無法適應新環境，可後續卻沒有再相對應的持續追蹤跟了解，對這起個案不聞不問，無人深入了解，是否也成為憾事發生的原因之ㄧ。

這起事件當中，同樣遭受廣泛討論的是兒福聯盟負責剴剴的出養社工，甚至一張社工被檢警上銬的照片，轟動全台灣。原因是檢方以涉嫌過失致死、偽造文書等罪嫌部分，展開調查且仍在進行當中。而為何明明是以孩子利益為優先的照顧社工，卻會同樣被列為犯人？從部分民眾對其的指責可以看出相關主張。從 9 月到 11 月間，其實該名社工針對剴剴的狀況有過三次的「約訪」，第一次至保母家訪視，看到案童頭上瘀青；第二次至保母家訪視，案童安靜無精神；第三次於公園訪視，與保母討論掉牙狀況。然而在 11 至 12 月時，社工仍想要再一次約訪，卻被保母以家中有人確診 COVID-19 為由拒絕其訪視，遂溝通後改為以 Line 及電話回報相關情況。然社工最後一次與保母通電話的時間為 12 月 21 日，剴剴 12 月 23 日就在保母家中休克死亡。如上所述，或許讀者會認為該名社工若有發現一些端倪，為何沒有進一步處理，如此消極的態度，也是造成剴剴死亡的罪魁禍首之一。可事實真是如此嗎？難道社工真的如此十惡不赦，殘忍忽視案童狀況，放任其受虐致死嗎？

筆者在查找剴剴案的相關資料及釐清來龍去脈之際，總認為對於社工這個部分的著墨較少，也沒有深入去討論社工在該案件當中究竟涉案與否，又以何種理由去懷疑她未善盡職守。因此筆者在錄製節目之後，嘗試向知情人士潔西卡（化名）詢問，以社工的角度，怎麼樣去理解和面對這起事件，她也對於各種爭議給出了解釋。

收出養制度

「如果說討論這個案件怎麼改善制度，比較大的問題其實應該是收出養的安置到底該怎麼做。其實『替代性照顧』在兒童權利公約中也有規定這是一個國家政府要負責的事情。但是我們國家的法規把出養童排除在安置系統的對象之外。」潔西卡從整體流程的問題開始說起，表示收出養與安置系統不在一條線上，因此出養服務實際上能夠掌握的資源和可以運用的機關權力，相對小非常多。實際上我們在報導者的文章中見到，2011 年，《兒童及少年福利與權益保障法》修法，「規定收出養只能透過政府認證的民間機構辦理，由社工進行全面的出養評估，停止生父母親權，將孩子移往安置；另一方面，申請收養者須通過評估與上課成為合格收養人，媒合後還需通過試養。過程短則年餘，長則2、3年。」將公家機關用一種曖昧的方式放入收出養的流程，卻沒有明確指涉政府單位在其中扮演的角色，恐怕讓相關單位認定為並非其權責範圍，而讓收出養這樣需要仔細調查、用心照顧及精密跨部門合作的工作，全由民間機關負責。請別誤會，並非認為民間機關的專業和能力較差，而是因為民間機關不具有公權力。比如案童家庭是低收入戶、隔代教養、家庭失能、脆弱家庭等各種情況而被相關單位關懷過，民間機構是沒有權力去調閱資料和瞭解詳情的。如此一來要如何能夠深入認識案童的情況，並且做出適當的媒合和提供其所需的資源。再者，因為不具有公權力，當執行需要強制力的行為時，若對方不配合，民間機關完全束手無策。此外，僅管已將公立機構納入提供收出養媒合服務的單位之一，但在同一時期，社會局還有家暴防治、性侵害防治、高風險家庭等相關法案或服務上路，政府社工人力緊缺，收出養工作便持續依照過去經驗由民間機構「代替」政府負責。「相關社福單位其實在該案前一年，甚至更早，就一直在與政府溝通，應該透過法規的修訂，來完善這些安置層面會遇到的相關問題。」潔西卡語重心長的表示。

法規不完整，對於收出養複雜性的忽視，間接造成了案件執行上的風險與對孩子的危害。如上所述，現在收出養皆由民間機關負責，而目前共有八家機構主掌，其中六家擁有自己的嬰兒之家或是安置機構；另外兩家則是勵馨基金會及兒童福利聯盟（簡稱：兒福），沒有自己的安置單元，而是與政府核可認證的保母簽約合作，進行短期安置同時做收出養的媒合。這裡不深入了解可能無法理解其中弔詭矛盾的地方。自 2017 年第一次兒童權利公約（CRC）國際審查後，考量兒少最佳利益，安置機構從 2019 年底開始不能再自行收案。也就是如同前一段潔西卡所提及，安置應該由政府負責。因此儘管民間機關可以進行收出養媒合，依照規定則應由公部門社工評估，確認孩子有出養、安置需求，且有床位，六家擁有安置機構的機關才可以提供接收案童。但，勵馨與兒福卻因為本身不具備安置機構，因此不在此限，這兩個機構可自行收案並作出養評估。可明明是相同的收出養服務需求，卻是兩套不同機制，且對案件的評估、執行、檢討的標準也不一。依照現行的狀況而言，似乎安置在保母家的出養孩童，在政府的認定上，並不屬於有安置需求的案件。如此矛盾的認定，令人疑惑。

相異的標準不是唯一的問題。擁有安置系統的六家機構，接收案件進入機構裡安置前要由公部門的社工去進行案件的調查、評估和追蹤，進入安置後又有機構社工照顧、輔導和陪伴，資源豐富且負責照顧的人員眾多。相比由勵馨和兒福轉介的收出養案童，第一沒有公部門的資源整合，第二負責的人員僅有前期的機構社工和後期的簽約保母。兩種情況下獲得的資源明顯有差異。而因為收出養需求龐大，安置機構的床位其實長年不足。導致於目前大部分的收出養案件多由勵馨和兒福進行媒合，也就是大部分的案童都是進入保母家中進行安置。當孩子進入保母家裡，又要如何能夠及時掌握照顧情況。更令人擔心的是，保母家至始至終仍是私領域，更不可能像安置機構一樣公開透明，照顧的品質好壞實在難以紀錄。

兒福聯盟

這點，實際上也是在這個案件當中，兒福聯盟受人非議的地方。許多質疑的聲音認為兒福社工怠忽職守、便宜行事，沒有好好的照顧剴剴。這類批評舉凡「看到異樣，怎麼沒有做其他處理？」、「訪視過程中為什麼沒發現保母虐待孩子？」、「怎麼沒有通報？」等，以此定調兒福社工就是殺死剴剴的幫兇。可事實往往與大量情緒堆疊的主張來得複雜。

潔西卡針對社工為什麼看見異樣，卻沒有感知到剴剴被虐待，提出幾個其他人所不知道的視角。「因為孩子轉換了四個照顧者，在很短暫的一年之間。所以我們的社工其實一直都認為孩子的狀況主要來自於頻繁轉換照顧者導致的心理不適應問題。跟督導討論後也積極安排孩子進行遊戲治療。實際上社工於 11 月至 12 月時正在安排孩子的遊戲治療時間。」，所以首先早在進入劉姓保母家之前，剴剴已經輾轉經歷了四名照顧者，剴剴出現的一些異常情況，可能源自於頻繁轉換環境所造成的壓力，實在難以立即歸因到受到保母虐待。其次是孩子的掉牙問題，的確在兒福社工訪視的紀錄當中有提到非正常的掉牙，該社工回到兒福內時也有表示與過去看過個案情況不符，而要求保母帶剴剴去看牙醫。實際上保母也真的確實有帶剴剴前往牙醫診所。最後認為是壓力太大造成，這個曖昧的解讀恐怕也難以直接與被虐待扣連。此處就有矛盾的一點，醫療機關在對病患進行診療，若發現一些疑似受到傷害的異樣，應當進行傷害或虐待的通報。顯然當時的牙醫依照專業判斷，也並未認定剴剴的狀況是受到虐待。以社工的角色而言，似乎也只能相信醫師的專業判斷，而不輕舉妄動。

「為什麼社工不對保母提出質疑和調查？」這或許是許多人聽到這起事件後會產生的疑問。「社工不是應該負責監督安置單位是否有做出踰矩的行為嗎？」、「如果社工更加認真剴剴就不會死了。」諸如此類的發言層出不窮。可面對這樣的分工狀況，潔西卡告訴我們：「社工實際上跟保母是屬於合作的同事關係，並非上對下的從屬關係。保母負責孩子的生活照顧，社工負責孩子的出養安排跟收養媒合。所以事件發生，大家一直說社工為什麼沒有進行突襲式訪視、或是為什麼沒有監管褓母。其實這都是在合作關係狀態中無法進行的工作情況。」至於保母的監管問題，許多人認為兒福聯盟負責挑選案童安置的保母，理當兒福聯盟有一定的權力。但其實如同前面提到，是由政府的居家托育中心負責。「保母實質的督導。也就是管保母的人，其實是台北市政府。負責做保母資格的審核以及保母家庭環境的審查、照護品質的管理。 所以管保母的人是台北市政府。雖然保母是兒盟選的，但兒盟也是從政府監管跟確認合格的名單中選任。」如同潔西卡所述，兒福聯盟是由「政府合格認證」的保母名單中挑選去聯絡，身為民間組織，再次強調，並不能調閱非公開的公家資料。那麼除了相信政府給的名單以外，還能如何選擇更具備資格的保母。潔西卡更透露，其實劉姓保母過去的經歷背景相當不錯。「有經營過幼兒園並擔任園長多年，過去也有與兒福合作過許多收出養孩童的案件，從來沒有發生類似情形，可以說履歷很漂亮。」

社工

對於社工的苛責，或許不如同輿論說得合理。首先，如同前面提到，安置在保母家的個案，不像安置在寄養家庭或安置機構那樣有其他社工一起照看，因此訪視的責任也落在收出養社工身上。也沒有經費的補助，又難以轉到安置機構。導致於所有的工作都要由兒福的個案社工進行處理。收出養社工並不只專注個案，還包含辦理收養家長親職課程、媒合各項資源、撰寫服務方案等，占去近乎3、4成的工作時間。本應該專心執行出養部分的社工，要怎麼同時兼顧安置過程當中的問題。不僅如此，對於如同虐待嬰幼兒這類隱蔽性高的犯罪行為，發現、調查和處理都需要更為專業且經訓練的能力來執行。如同報導者的文章當中提到，社會局家防中心的保護性社工，「10年前引進SDM（兒少保護安全結構化決策模式）後，保護性社工就有扎實的評估訓練，受訓時間與面對受虐兒的檢傷判斷經驗比一般社工多很多。而民間單位的社工，每個機構訓練品質不一，若是同時面臨案量不合理、經驗不足，又要處理與專業無關的組織其他業務時，很容易監督機制就會失效。」兒童福利聯盟的社工是以福利、照顧導向為職能的社工，如今卻因制度設計的漏洞，要不具備保護性社工訓練的人員去執行專業能力範圍外的事情。就像大衛在節目中說的，把一個士兵丟到前線，卻沒有給他嗆，沒有給他裝備。仗打輸了才來出征他說沒有盡忠職守，這實在說不過去。

這樣狀況，坦白而言實在是整體制度的問題。現行制度欠缺針對訓練部分專業人員，去執行對專業能力有要求的任務。且職務標準與權責劃分互相衝突，充滿矛盾。同樣的收出養，卻在不同機關有不同標準，獲得的資源也無法相比。在收出養制度當中「失蹤」的政府，透過將工作層層「外包」，把責任通通轉嫁到民間單位，卻沒有相應的把權力賦予到相關單位上，也沒有提供足夠的支援和輔助。依稀能夠看見與幼兒園同樣荒腔走板，令人瞋目結舌的政府放任態度。回到一直以來不斷提到的問題，政府只看見結果的數字，從來不關注過程當中的風險和問題，否則十年來每年至少都有一件「震驚」社會的虐童事件，為何事到如今，這起事件引發軒然大波，群情激憤之下，衛福部社家署才快速的修訂並發布「九頁」的直轄市、縣（市）政府居家托育服務中心訪視工作指引？ 2014 到 2023 年之間受到傷害的孩童，難道這麼多條小小生命就只值九頁指引，且多數內容仍然只關注訪視的「次數」，彷彿只要要求人員多到現場看幾次，就不會發生問題。怎麼會有如此鴕鳥心態的處置方式？

結語

現存制度有諸多不合理之處，急待立院修法去完善機制和補足民間機構的權力，讓從業人員能有法律的支持和保護。行政機關也需要更多的與民間機構對話、合作，而不是把工作丟給民間機構後就撒手不管。這絕對不是負責任的方式，更何況是應該照顧好社會弱勢的政府。從幼兒園性侵案，到保母虐童致死案，儘管對當事人的逞罰和咎責極為重要，但我們也絕對不該放棄藉著事件審視制度和改進規範的機會。這是筆者一再重申的，當社會問題一而再再而三的出現，那就不該認為這只是單純的特例、個案，這不置可否的肯定是制度上出現問題。勿枉勿縱，不可只用在當事人上，疏於管理、無動於衷的政府其實更加讓人恐懼。

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參考資料：

1. 林冠妤. (2024). 防案悲劇重演!衛福部「保母訪視指引」上路. Newtalk新聞. newtalk.tw/news/view...
2. 房荷庭 & 王聖藜. (2024). 遭虐死案/保母姊妹起訴 最重無期刑. 聯合新聞網. udn.com/news/story/7...
3. 房荷庭. (2024). 綑綁四肢塞水桶 狠保母姊妹凌虐手法曝光. 聯合新聞網. udn.com/news/story/7...
4. 曹馥年, & 張子午. (2024). 剴剴之死背後2:除了支援社工,收出養制度中長期缺位的國家角色怎麼補上? - 報導者 The Reporter. 報導者 the Reporter. www.twreporter.org/a...
5. 張子午. (2024). 剴剴之死背後1:聯繫斷裂的公務機器裡,缺乏一致監管標準的保母托育系統 - 報導者 The Reporter. 報導者 the Reporter. www.twreporter.org/a...
6. 劉維榛. (2024). 只提供屍袋!冤死未明「1連結求附議」 PTT推:很多人都忘了. ETtoday新聞雲. www.ettoday.net/news...
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