注意：你接下來看到的
是一份「案發後」的調查報告。因為當你終於看得見形態變化時——通常已經晚了：傷害可能早在數小時甚至數天前就開始。分子層面的第一刀，肉眼和一般光學顯微鏡都抓不到。但即使分子醫學日新月益，傳統病理形態依然是診斷的硬底牌。
0️⃣ 案發摘要：我們看到的，都是「結果」
我站在顯微鏡前，看到的是「殘局」。
細胞城裡發生過什麼，得靠線索倒推。
桌上放著一份最關鍵的對照表——像法醫的快速判讀卡：
表 2-1 變性 vs 壞死：現場比對卡
- 細胞膜
- 變性：變形（常見水泡樣變化）
- 壞死：缺損、溶解
- 細胞質
- 變性：腫脹
- 壞死：變質（蛋白質變質等）
- 胞器
- 變性：腫脹、變形
- 壞死：嚴重腫脹、溶解
- 細胞核
- 變性：染色質凝集
- 壞死：核溶解 / 核凝縮 / 核崩解
- 周圍組織
- 變性：通常無明顯炎症反應
- 壞死：程度不等的繼發性炎症反應
我把燈轉亮。
接下來開始分流辦案：第一分局負責「變性」，
第二分局負責「壞死」，
然後再處理兩個最容易混淆的角色：凋亡（看起來像死、但其實是有計畫的離場）
與適應（還沒死，正在撐）。
1️⃣ 第一分局：變性（可逆性傷害）——「還救得回來的案子」
變性是一種可逆性的傷害。
意思是：細胞雖然亂了，但還沒跨過那條不可逆之線。
1-1 變性的共通線索（五個固定會出現的「怪」）
- 細胞膜變形：常見水泡樣凸出 blebbing、或細胞接合性降低
- 細胞質成分改變：水分增加或脂肪堆積 → 腫脹
- 胞器改變：粒線體、內質網腫脹變形 swelling
- 細胞核染色質改變：染色質凝集 clumping
- 周圍組織反應：通常不會有明顯、具意義的炎症繼發反應
（因為主要在細胞內部打轉，外面的人還沒被驚動）
你可以把變性想成：
房子裡水管爆了、家具泡水、牆皮鼓起來
但還沒燒到整棟、也還沒引來消防隊。
1-2 變性的「七種案型」：每一種都有自己的標誌性線索
（一）濁腫 Cloudy Swelling：最早出現、最常見的第一個警報
這案子很典型：
ATP 減少 → 鈉鉀幫浦失衡 → Na⁺ 累積 → 水跟著灌進來
所以細胞腫起來、染色變淡、看起來「混濁」。
- 輕微時：很難跟正常細胞分
- 升級版：胞器（內質網、粒線體）也腫、細胞質出現很多小水泡
→ 這種叫 水泡變性 hydropic change / vacuolar degeneration - 主要原因：缺氧
- 常見地點：腎臟、肝臟
👉 你把它想像成：
細胞在淹水——不是爆炸，是「慢慢灌滿」。
（二）脂肪變性 Fatty Degeneration / Steatosis：房間開始堆滿油桶
這案子是「代謝失控」的味道。
原因常見：
缺氧、毒物、酒精；或長期營養失衡、慢性病（如糖尿病）導致脂肪代謝異常 → TG 堆積在細胞質
形態線索：
細胞質很多小空泡（看起來跟水或肝糖空泡很像）但脂肪空泡在未石蠟包埋的細胞可被蘇丹四號染成橘紅色
（因為脂肪在石蠟過程會被溶掉）
經典現場：
- 肝臟最常見（脂肪代謝主場）
肝變重、顏色偏黃，嚴重就是脂肪肝西方常見主因：酗酒 - 心肌：慢性缺氧（例如貧血）會出現黃色斑紋 → 虎斑心 tiger heart
更嚴重、局部心肌都中：脂肪心 fatty heart
👉 你把它想像成：
細胞不是淹水，是「油漏進來」了。
（三）透明變性 Hyaline Degeneration：像玻璃一樣的「不自然均質」
又叫玻璃樣變性。
本質是：異常蛋白質在細胞內或間質聚集，看起來均質、半透明。
常見例子：
- 酒精性肝炎：Mallory body
- 漿細胞：Russell body
- 結締組織：玻璃樣物質堆積
👉 想像：
房間裡突然出現一塊透明凝膠，摸不出原本是什麼。
（四）澱粉樣變性 Amyloid Degeneration：最陰魂不散的沉積物
蛋白質變異成澱粉樣物質，堆積在細胞內或間質 → 類澱粉沉積。
辨識手段（超經典，常考）：
- 剛果紅染色：光學顯微鏡下 橘紅色
- 偏光鏡下：蘋果綠
可能出現：
慢性發炎、血液透析 → 全身性局部：舌頭、皮膚、甲狀腺等
👉 想像：
有種“看似無害的沉積”，會默默把器官塞住。
（五）色素沉著 Pigmentation：案發現場留下的「顏色指紋」
內因性（體內代謝/製造產物沉積）：
- 血鐵質 hemosiderin（血紅素代謝產物）—充血肝細胞可見
- 脂褐質 lipofuscin（不飽和脂肪酸氧化殘餘）—可在大腸細胞見到
- 膽紅素 bilirubin（血紅素代謝物之一）—溶血或肝膽道疾病 → 鞏膜、皮膚沉積
- 黑色素 melanin —紫外線/內分泌疾病等增加製造 → hyperpigmentation
外因性：
碳、矽、石綿沉著，多與採礦、工業、環境污染相關
👉 想像：
顏色不是裝飾，是證據。
（六）病理性鈣化 Pathologic Calcification：在不該硬的地方變硬
鈣鹽或其他礦物鹽（鎂、鐵）沉積。
兩種型態一定要分清楚：
- 失養性鈣化 dystrophic calcification
細胞瀕死或死亡後沉積，血鈣不一定高
常見：動脈粥狀硬化血管壁、胰臟發炎周邊脂肪等 - 轉移性鈣化 metastatic calcification
高血鈣造成正常組織也沉積例如：副甲狀腺功能亢進、維生素中毒症 → 高血鈣 → 沉積
👉 想像：
前者是“屍體旁邊長出石灰”，後者是“血裡石灰太多，到處結垢”。
（七）黏液狀變性 Mucoid Degeneration：像果凍一樣的間質
黏多醣＋蛋白質複合物堆在間質。
例子：
- 甲狀腺功能低下：皮膚黏液水腫
- 風濕性心臟病：心瓣膜變性
👉 想像：
組織變得“黏、軟、像含水果凍”。
2️⃣ 第二分局：壞死（不可逆性）——「消防隊真的來了」
壞死的核心兩句話：
- 酶造成細胞溶解 enzymatic digestion
- 蛋白質變質 denaturation
所以它不只是「受損」，
而是「結構被拆、功能被終止」。
2-1 壞死的五大形態線索（現場勘驗必看）
（一）細胞膜
缺損、破裂、消滅。
（二）細胞質
- 嗜伊紅性 eosinophilia：蛋白質變質、酸性增加 → 細胞質更紅
- 玻璃質樣 glassy appearance：肝糖顆粒等被消耗 → 變得玻璃樣
- 空泡樣 vacuolated appearance：酶溶解胞器 → 出現空泡
- 鈣化 calcification：鈣離子增加 + 酶活性增加
（三）胞器
胞器膜缺損、破裂、消滅；粒線體嚴重腫脹；溶酶體腫脹破裂；內質網與其他胞器溶解。
（四）細胞核（壞死最重要的重點）
最後都會消失，但路徑不同：
- 核溶解 karyolysis：DNAase 作用 → 染色質消失
- 核凝縮 pyknosis：細胞核皺縮、染色質凝結一團
- 核崩解 karyorrhexis：凝縮的核碎裂成小碎片
（五）周圍組織反應
殘骸釋放 → 繼發性炎症反應：白血球浸潤、巨噬細胞聚集、纖維化等（程度不等）
👉 如果變性是「屋內漏水」，
壞死就是「牆倒了，還把外面的人都驚動」。
2-2 壞死的七種案型：每一種都是考點
（一）凝固性壞死 Coagulative Necrosis
最常見。
多見於缺血/缺氧造成的壞死。
酸性增加 → 結構蛋白與酶蛋白變質 → 溶解作用進不去所以輪廓形狀仍可保存。
典型例子：
急性心肌梗塞、腎小管缺血壞死。
但要記得例外：
腦結構性蛋白網少，缺氧壞死常走液化性，不走凝固性。
（二）液化性壞死 Liquefactive Necrosis
常見於細菌/黴菌感染。
炎症細胞（尤其嗜中性白血球）聚集、釋放水解酶 → 全溶成黏稠液狀團塊。
膿 pus：壞死組織＋死亡白血球 → 黃色乳狀液
膿瘍：邊界清楚的膿樣封閉壞死區塊
腦的液化性壞死不一定是感染：
缺氧引起神經興奮性毒性反應 → 大量消化水解酶啟動所以 CNS 常見液化性壞死。
（三）乾酪性壞死 Caseous Necrosis
肉眼灰白像乾酪（cheese-like）。
結合凝固性＋液化性的特徵：H&E 下可見粉紅無細胞液化區＋顆粒狀細胞碎片。
周邊常有肉芽腫性炎症：
類上皮組織細胞聚集、慢性炎症細胞浸潤、Langhans’ giant cell
典型與結核分枝桿菌感染相關：TB 診斷重要依據。
梅毒腫、隱球菌等黴菌感染也可能類似。
（四）脂肪壞死 Fat Necrosis
脂肪細胞被破壞 → 柔軟脂肪變黃白堅硬團塊。
可見朦朧細胞外觀、鈣化、周圍炎症。
分兩種：
- 酵素性脂肪壞死 Enzymatic
常見：急性胰臟炎或外傷的腹腔，尤其胰臟附近脂肪胰酶外漏：脂肪酶溶脂 → 脂肪酸＋鈣 → 脂肪皂化 fat saponification
形成粉白灰白的 chalky white area - 非酵素性脂肪壞死 Nonenzymatic
臀部、大腿、乳房等脂肪豐富處缺血、外傷、發炎也會造成
（五）壞疽性壞死 Gangrenous Necrosis
血液供應不足造成，常見四肢（尤其下肢），也可見內臟（小腸、大腸、闌尾、卵巢等）。
三種子型：
- 乾性壞疽 Dry：凝固性壞死
常見：動脈粥狀硬化、糖尿病、高膽固醇、抽菸從末端開始：無痛、冰冷、乾癟、暗紅黑、邊界清楚無感染 → 無腐敗 → 不易敗血症 - 濕性壞疽 Wet：突發血流阻斷（外傷、凍瘡、血管栓塞）＋腐生菌感染
腫脹、疼痛、腐爛、惡臭、暗黑細菌毒素循環 → 可能敗血症 → 常需緊急截肢糖尿病控制差：乾性可轉濕性 - 氣性壞疽 Gas：產氣菌入侵（最典型 Clostridium perfringens）
產毒素破壞組織＋產氣加速侵犯短時間可能敗血症、毒血症、休克 → 必須緊急處置
（六）出血性壞死 Hemorrhagic Necrosis
靜脈回流障礙 → 充血出血 → 缺氧壞死。
早期外觀仍像凝固性，但隨感染/炎症細胞出現可轉液化。常見：小腸、卵巢、睪丸等易扭結器官。
（七）類纖維蛋白性壞死 Fibrinoid Necrosis
比較特別：常因免疫反應造成血管細胞死亡
血管壁出現纖維蛋白＋抗原抗體複合物沉積。常見：惡性高血壓腎血管、皮膚血管炎。也可能見於非血管處：例如 SLE 的真皮層。
3️⃣ 特別案件：凋亡 Apoptosis ——「看起來像死，但其實是計畫性的撤離」
凋亡不是壞死那種「被打死」。
它比較像：細胞自己簽了離職單。
3-1 為什麼會凋亡（原因清單）
- 胚胎發育：多餘細胞凋亡 → 手指腳趾分開
- 生理反應：月經週期子宮內膜剝離；睪丸切除後前列腺萎縮
- 維持細胞數量：皮膚、腸道上皮不斷更新，外層細胞持續凋亡脫落
- 腫瘤治療：放射線/化學治療 → 腫瘤細胞凋亡
- 免疫作用：例如炎症後嗜中性白血球死亡
- 其他：管道阻塞造成萎縮；輻射線等傷害也可能引發
3-2 凋亡機轉（兩條路徑）
凋亡啟動後是不可逆反應。分兩條：
（一）內在路徑 intrinsic（粒線體路徑）
刺激 → 粒線體釋放 cytochrome C → 與 Apaf-1 結合
→ 啟動 initiator caspase-9
→ 再啟動 executioner caspase-3、-6、-7
→ 降解 DNA、蛋白質、細胞骨架
（二）外在路徑 extrinsic（死亡受體路徑）
細胞膜受體－配體作用：例如 TNF receptor、Fas receptor
→ 經 FADD 等轉接蛋白
→ 活化 initiator caspase-8
→ 啟動內在路徑或直接啟動 caspase-3、-6、-7
3-3 凋亡的形態變化（H&E 下的「乾淨死法」）
- 細胞收縮（比周圍小、細胞質更濃稠、胞器更緊密）
- 染色質凝集（最有特色：凝在核膜內側，核崩裂後分散）
- 凋亡小體形成（膜上 blebbing，內含胞器與核碎片）
- 凋亡小體被吞噬並消失（鄰近細胞/吞噬細胞吞噬，溶酶體快速分解）
- 周圍反應：通常無明顯炎症
👉 凋亡像「安靜收拾完自己再離開」。
壞死像「爆炸後碎片灑出去，外面的人都被驚動」。
4️⃣ 尚未死亡的區域：細胞適應（Hyperplasia/Hypertrophy/Atrophy/Metaplasia）
這區是「還在撐」的地方。
它不是死亡，是調整。
4-1 增生 Hyperplasia：細胞數量變多
生理性增生
- 荷爾蒙性：青春期到更年期，動情激素/黃體激素刺激 → 乳腺、子宮內膜增生
- 代償性：肝臟部分切除後，剩餘肝細胞增生補償功能
病理性增生
- 荷爾蒙持續刺激：子宮內膜過度增生 → 不正常出血；單純增生良性，但過度分裂可能出現異常細胞 → 內膜癌
- 病毒感染：HPV → 皮膚疣/黏膜乳頭狀腫瘤；也可能干擾基因結構功能 → 惡性腫瘤
- 傷口癒合：纖維母細胞增生形成疤痕（通常失去毛囊、汗腺等附屬器）；過度可成蟹足腫
4-2 肥大 Hypertrophy：細胞體積變大（不是增加新細胞）
原因：細胞內結構組成增加（粒線體、內質網、結構蛋白質等）
增生與肥大可同時發生。
生理性肥大
- 荷爾蒙刺激：乳房、子宮不只增生也肥大 → 適應泌乳/懷孕
- 工作量需求：運動員、搬運工人骨骼肌細胞肥大（骨骼肌不易再生）
病理性肥大
- 先天性：先天性幽門狹窄 → 幽門括約肌異常肥大造成狹窄
- 代償反應：高血壓或嚴重貧血 → 心肌代償性肥大；病因解除可逆，否則可能走向心衰竭
4-3 萎縮 Atrophy：細胞變小、功能降低（但還沒死）
本質：胞器與結構蛋白質減少或消滅 → 體積變小、功能下降。
若原因持續，可能進一步受傷甚至死亡。
生理性萎縮
- 發育：胚胎甲狀舌管出生前萎縮成殘跡；胸腺青春期前逐漸萎縮
- 荷爾蒙缺乏：停經後乳房與子宮萎縮
- 工作量減少：久坐久臥 → 肌肉萎縮
- 衰老：腦、心臟、卵巢細胞萎縮
病理性萎縮
- 廢用：骨折/中風臥床 → 廢用性萎縮，久了難恢復且可能細胞死亡數量減少
- 神經傷害：小兒麻痺等 → 肌肉萎縮
- 缺血：供氧/養分不足 → 先萎縮減少消耗；持續阻塞則受傷死亡
- 營養不足：碳水脂肪耗盡 → 動用骨骼肌蛋白 → 肌肉萎縮
- 壓迫：腫瘤/結石壓迫血管神經 → 缺血缺氧/缺乏神經調控 → 萎縮甚至死亡
4-4 化生 Metaplasia：換一種細胞「來撐住」
一種正常細胞被另一種正常細胞取代，目的是保護組織結構，通常可逆。
因需細胞分裂產生新細胞，所以不能分裂的細胞不會化生。
上皮化生（最常見）
- 鱗狀化生 squamous metaplasia：柱狀→鱗狀
例：長期抽菸呼吸道柱狀上皮→鱗狀上皮，可能進一步成鱗狀細胞癌子宮頸慢性炎症、腺體管道結石刺激也可引起 - 腸化生 intestinal metaplasia：轉成有杯狀細胞的腸樣柱狀
例：食道下段長期胃酸刺激 → 腸樣柱狀；慢性發炎胃黏膜也可能腸化生（持續刺激可能走向異生→惡性）
間葉化生（較少見，原因多不清楚）
退化性關節炎滑膜可能軟骨化生；纖維組織偶見骨化生或脂肪化生。
你現在其實在讀「一套判讀系統」
你不是在背一堆名詞。
你是在學：當你終於看得見的時候，如何判斷事情是“還救得回來”，還是“已經走到終點”。
- 變性：內部失衡、腫脹、blebbing、clumping、通常不太吵
- 壞死：膜破、胞器溶、核溶解/凝縮/崩解、炎症出現、現場很吵
- 凋亡：縮小、濃染、凋亡小體、被吞掉、很乾淨
- 適應：增生/肥大/萎縮/化生，是「撐住」的策略，不是死亡
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