自閉症的執行功能與心智理論

雙螺旋兒童發展暨健康促進研究中心兒童發展專家 陳秋坪

高雄醫學大學復健科治療師 王志中

在從事所有與執行功能有關的行為時，都必須將自己從立即的環境或外在情境中抽離，且用心智模式（mental model）或內在解釋(internal representations)引導動作的進行。以執行功能缺失的觀點當作構成自閉症障礙的因素，是因為前額葉皮質區受傷的病人所表現出的行為症狀與自閉症行為非常相似，但是，這麼一來，執行功能障礙並非是自閉症的獨特表現，一些出現在兒童的其他疾病，包括注意力問題、苯丙酮尿症(PKU)、Tourette Syndrome等，都有相同的表現出現。因此，需要進一步的研究，瞭解執行功能障礙以何種方式與自閉症產生關係，能與其他疾病有所區分，但是，傳統的神經心理評估無法將執行功能分成許多單一的元素來看。

在1994年，Ozonoff等人的研究中，以二個資訊處理過程的模式(Go-NoGo task與H&S task)，測量在許多傳統的執行功能評估中（包括WCST）所需的認知操作（cognitive operations）； Go-NoGo task中有三個處理過程所需的狀態，包括：1. neutral inhibition--需對自然的刺激做出反應，並同時抑制對另一個自然情境的反應，不需要認知模式的轉換。2. Prepotent inhibition--個體需抑制先前的已存在的增強物及已學習到的反應。3. Flexibility--個體需時常從某個反應模式轉換至另一模式，需高度的認知彈性（cognitive flexibility）；The H&S task測驗不同的認知操作能力，局部-總體的處理過程(local-global processing)。結果印證了自閉症在neurtral inhibition and flexibility上的缺失，而在prepotent inhibition condition方面，雖然無法完全確認，但此狀態的表現也呈現較慢的趨勢。至於H&S task，自閉症兒童在這方面的表現並無困難，可能是他們將焦點集中在大圖片中的細節部分牽涉到的是概念（conceptual）的問題，而非知覺（perceptual）層面，另一方面，因為局部-總體的處理過程(local-global processing)大部分由顳葉及頂葉控制，所以，如果自閉症的行為問題大部分與額葉的功能有關，他們在H&S task也就不會出現困難。此研究進一步確認了為什麼自閉症患者在傳統的神經心理學執行功能的評估中有較差的表現。

1991年，Ozonoff等人發表一篇研究，探討自閉症患者的障礙所在及它們之間的關係，分別是：情緒知覺（emotion perception）、心智理論(theory of mind)及執行功能(executive function)。在現今的研究中，已有結果顯示這三方面的障礙是自閉症根本的缺陷所在，至於大多數自閉症兒童會有的其他障礙，例如：象徵的遊戲、有系統的溝通等，被視為第二級的問題。

以情緒知覺障礙看自閉症的行為問題時，強調的是自閉症兒童在處理情緒線索方面出現問題，但許多最近的研究中提到，情緒知覺障礙並非自閉症的特殊問題，而只是語言心智年齡（verbal mental age）的功能之一。心智理論指的是推理他人心理狀態的能力（例如：他人的意圖、信念、慾望等），在1985、6年，Baron-Cohen等人發現有80%的自閉症兒童無法正確的預測他人的信念，即使大多數智能障礙及心智年齡較低的正常族群在協助下可以完成此任務；Baron-Cohen在1989年指出，自閉症兒童較無法區辨心理與生理狀態、瞭解大腦的心智功能及使用自身的心理狀態判斷環境的各個向面。

Ozonoff等人(1991) 的研究，提出兩個問題：1.這些障礙是否只存在於高功能的自閉症患者中？2.其中一個或是多個障礙為自閉症主要的障礙？並有幾點假設：1.心智理論障礙是自閉症主要、根本的缺失，而執行功能障礙所表現出的症狀，可能與心智理論障礙發生在相同的大腦部位；2.預測執行功能缺失並不會出現在所有的自閉症患者中，因為相關的缺失並不會發生在同樣疾病的所有族群中，而是根據腦傷的內容有所不同；3.推測情緒知覺異常的情形只出現在樣本中的某部分；4.最後，預期自閉症的記憶力與空間能力並無缺失。

結果顯示：1. 高功能自閉症患者在執行功能、心智理論、情緒知覺及語言記憶力方面，有選擇性的缺失。2.在先前的研究中，我們已知情緒知覺和執行功能障礙並非自病症獨特的問題，即使是主要的問題，仍會伴隨其他障礙出現，此次的研究也發現，心智理論亦不僅僅是自閉症獨特的問題，因為在控制組身上仍可見到。3.從研究中發現執行功能及心智理論的第二階層（second-order theory of mind）障礙在自閉症患者的身上，明顯的比其他的障礙及心智理論第一階層（first order theory of mind）的障礙來的普遍。

至於執行功能與心智理論障礙間的關係，有幾種可能的情形：1.某種缺失造成另一缺失；2. 某種缺失是最主要的，但未造成另一缺失，而是在神經解剖學上相近的部位出了問題，才形成相關的缺陷；3. 或許有第三個障礙造成執行功能和心智理論缺失，也就是說，執行功能與心智理論缺失對自閉症而言是各自獨立的主要問題。