疫苗不良反應與緩打現象

台灣今年三月二十二日開打COVID-19疫苗，而最早上陣的正是台灣政府採購最多的牛津-阿斯特捷利康疫苗（Oxford-AstraZeneca Vaccine，台灣簡稱AZ疫苗），包括行政院長蘇貞昌、防疫中心指揮官陳時中以及許多外縣市首長乃至台大醫院院長，都挽起袖子帶頭施打。之所以如此倒不是這些人特權插隊，而是因為當AZ疫苗在歐洲大規模施打之後，歐盟藥品管理局（EMA）發現極少數患者出現罕見的血栓副作用。

現在認為此種血栓併血小板低下症後群（Thrombosis with Thrombocytopenia Syndrome, TTS），是AZ疫苗、嬌生疫苗等腺病毒載體疫苗相關的極罕見不良反應，雖然發生的機率非常低，而且以年輕人風險較高（五十歲以下施打第一劑，每十萬人約三人），但當時台灣疫情並不嚴重，這樣的訊息已足以影響排在施打第一順位、但對這類風險相當敏感的醫護人員的意願，以致疫苗接種並不踴躍，以致必須增加更多公費施打類別與開放有意出國者自費施打選項，即便純從機率與風險考量，這些人應該是要儘快接種的。

隨著部立桃園醫院、華航飛行員以及諾福富特防疫旅館的本土群聚感染出現，到萬華疫情的大爆發，迫在眉睫的疫情讓眾人心態為之改變，剛開放八十五歲以上高齡者施打時，接種者頗為踴躍。然而好景不常，隨著媒體大肆報導老人家與部分病患在接種疫苗後猝死的新聞之後，打氣又消退不少，尤其是最需要疫苗保護的高齡者。一時間台灣民眾對AZ疫苗的猶豫又增加不少。儘管有專家指出台灣75歲以上老人平均每天約有十四人過世，目前打疫苗死亡的人數並未超過背景值，指揮中心也宣稱分析接種疫苗後死亡事件，並未發現異常。然而，這些說明對於減少疫苗猶豫似乎效果有限，高齡者AZ疫苗打氣不高的問題仍持續。

此一現象可以分兩個層次來分析。首先，這些施打後死亡的案例，有相當部份可能就如部分專家與指揮中心所指出的，只是時間上的巧合，施打疫苗利大於弊還是應該儘早施打。然而，這種說明的說服力顯然不是很夠。這和媒體的報導方式以及人們對風險因果關係的認知都有關係。首先，個案死亡屬於個體的層次，對親人而言，每個人都是獨一無二的，其死亡更是如此。一般人們則較易對「有血有淚」的個人敘述產生共鳴，相較於充斥著「背景值」、「期望值」等一般人不甚了解的科學術語以及「冰冷的數字」，具體案例的敘述報導更容易讓人產生共鳴，也更具有情感渲染力與說服力。

台灣新聞媒體，尤其是二十四小時有線電視台，則更加偏好報導死者家屬的說法與反應，因為這類題材更能吸引閱聽人的興趣與注意力。當媒體反覆播放家屬訴說這樣的死亡如何讓他們意外與悲痛，強調死者生前好好的如何一下就走等說法，自然更容易讓閱聽人產生對疫苗的猶豫。即便事後病理解剖發現死因與疫苗無關，也難以扭轉這樣印象，更何況新聞媒體對解剖發現的新聞往往匆匆帶過。

類似的媒體報導問題，過去也曾出現在其他的疫苗謠言與爭議，這現象國內外皆然。例如喧騰一時的「麻疹、腮腺炎與德國麻疹三合一疫苗」（MMR vaccine）會導致自閉症的惡意謠言，如柯林斯（Harry Collins）與平區（Trevor Pinch）兩位社會學家所指出：「關於MMR疫苗的恐慌而言，新聞記者強化了父母的不安，這些記者為了尋求報導的『平衡』，因此傾向於把問題呈現為醫學專家和父母之間的對立，同時賦予父母的觀點和專家的觀點同樣的份量。」

柯林斯與平區也指出，人類的因果推理傾向於個人悲劇歸因於之前的不尋常事件：「苦惱的父母在試著理解他們和孩子為何會遭遇這種悲劇時，會找出發病之前小孩生活中最顯著的事件。」由於兒童被發現罹患自閉症的時間和疫苗接種的時間常很接近，「自閉症的發作有時候會在疫苗接種之前，有時候會在疫苗接種之後。現在我們考量一下那些在自閉症發作之後接受疫苗接種的小孩子；由於大家都知道這個世界的運作方式，因此沒有人會認為是自閉症發作導致了MMR疫苗的接種」；然而，若事件順序相反，小孩在接種疫苗之後被發現罹患自閉症，「如果有人大肆宣揚這兩者之間有因果關係的話，那麼父母就更可能把純粹的時間順序看成是因果關係。」雖然流行病學的研究顯示，疫苗接種和自閉症之間並無關聯，但此種人口統計層次的證據，不易說服擔心小孩罹患自閉症的父母在個體層次上的推論。類似的困難也出現在台灣目前的疫苗猶豫，要以統計數字說服一般民眾接受高齡者接種疫苗後猝死的現象和疫苗接種無關，會遭遇到相當程度的困難。

另一方面，其實也不能排除有部分衰弱的老人確實可能因為疫苗接種的副作用而過世。目前台灣似乎有不少流言將此歸咎於AZ疫苗，一方面因為AZ是首先大規模接種的疫苗，當然先讓人注意到這現象，另一方面也是因為先前國際上對AZ疫苗極罕見的血栓副作用的反應受到廣泛報導，民眾很容易做出連結，得到AZ疫苗容易有危險副作用的印象。然而挪威最近針對長照機構身體很衰弱的老人施打輝瑞-BNT疫苗後死亡的現象進行研究，認為部分個案很可能和疫苗施打有關。該研究檢視一百名長照機構住民施打後死亡的案例，認為其中有十例相當可能和疫苗施打有關，二十六例或有可能，五十九例不太可能，其他則無法歸類。挪威醫療當局的專家因此建議，為極度衰弱的病人接種疫苗之前，醫師應該先進行完整的評估。

台灣也有高齡醫學專家注意到這樣的問題。關渡醫院院長陳亮恭醫師就認為，疫苗接種後猝死的關鍵「不在高齡，而是衰弱和失能」。陳院長回顧文獻，指出相關研究顯示「衰弱、失能或是長照機構住民不僅疫苗的效果較為不好，不良反應機會也高，注射疫苗後的猝死風險在數個品牌疫苗都有類似發現。」許晉譯醫師則提出可根據「臨床衰弱指數」將高齡者衰弱程度分為九級，其中1-3、 4-6、7-9這三組的疫苗接種風險相當不同，需有不同的考量。此外，台大醫院臨床試驗中心主任陳建煒也建議：「對於長者要施打疫苗，應該回歸到熟悉病患的醫生來做，醫生照顧長者病患多年，對於長者的身體狀況其實最了解。」因此較理想的狀況是「在長者熟識的醫療院所進行，以及由醫護人員進到養護中心替長者施打。」

陳建煒主任也提到「政府要讓民眾知道，每個生命都很重要，每個長者打完疫苗後往生，政府都很慎重在處理。」關於疫苗接種不良反應的監測，以及如何加強和民眾的溝通，「後疫情關鍵字」在〈完善新冠疫苗接種監測系統與接種溝通是當務之急〉這篇共筆有更詳細的討論可供參考。