Vertebral left atrial size (VLAS)對於MMVD犬隻診斷價值
2020/07/29閱讀時間約 6 分鐘
【小小Review文】
㊣分析Vertebral left atrial size (VLAS)對於MMVD犬隻診斷價值
㊣分析Vertebral left atrial size (VLAS)對於MMVD犬隻診斷價值
在ACVIM 2019年的犬隻MMVD診斷與治療指引中有提到VLAS對於Stage B2的診斷建議的研究仍持續在進行中，但在缺乏心臟超音波的前提下VLAS≥ 3時可做為Stage B2的診斷依據[1]。
在ACVIM的指引中主要引述的文獻為2018年Elizabeth L.於JAVMA所提出的結果，在摘要部分提到對於MMVD犬隻而言，VLAS≥ 2.3能夠有效預測心房擴大的情形[2]。至於ACVIM的VLAS≥ 3所提到的部分需要回歸到Elizabeth L.完整文獻內容，VLAS≥ 2.3是在ROC曲線中利用Youden index找出的最佳切點，敏感度為87%，特異度為67%，在VLAS大於2.3作為診斷依據的話偽陽性容易過高，也就是心房沒擴大容易被診斷為有擴大，而在ACVIM的指引中，MMVD的Stage B2是需要以藥物介入來延緩疾病進展的，過早以藥物介入對於MMVD患者的治療對於患者的益處、生活品質及醫療成本來說是有疑慮的。如果以VLAS≧3作為切點值的話特異度可以提高到100%，敏感度36%，雖心房有擴大的患者被診斷為沒擴大的機會很高，但是偽陽性是0，當患者VLAS小於3時我們可以確定患者是沒有心房擴大的機會是100%，這對於ACVIM這種需要更保守看待的診斷治療指引來說是更符合需求的，但指引中沒有特別提到的是當VLAS大於等於3時不能輕易將心臟有remodeling的診斷納入，或許這就是為何ACVIM對於VLAS的診斷方式僅給予Class 1, LOE: moderate的評分(ACVIM建議的診斷標準則是給了Class I, LOE: Strong的評分)，在ACVIM對於無法實施心臟超音波的前提下，以胸腔放射線學診斷Stage B2是可以接受的(Class I, LOE: expert opinion，註：專家觀點通常是自己的臨床經驗而非研究證實)，但這行論述我認為是主要針對建議診斷準則中的VHS而非VLAS，如果VHS和VLAS同時符合Criteria或許診斷的信心上可以更高。
2020年Rebecca L. 等人在JAVMA發表一篇”回溯性研究”，專門探討胸腔放射線學的心臟參數計算對於Stage B2的診斷價值[3]，在診Stage B2上意外的VLAS比VHS的精確度高(顯著性更高)，而且在相關係數的統計中VLAS對於心超參數中的LVIDDN和LA:AO都具有顯著性的相關(但R值小得可憐RRR，不過R值只能表示線性參數關係，或許這兩者間存在者指數或對數性關係？好，扯遠了)，而在研究的最後所作出的結果是VLAS ≥ 2.5 時可以得到最好的切點值結果(敏感度70% 特異度84%)，但為了達到最大的偽陽性狀態仍是建議VLAS ≥ 3(敏感度40% 特異度96%)，從診斷工具的角度來看和2018年Elizabeth L.所提出的結果是相似的，但這篇研究結果顯示VLAS似乎比VHS更有研究價值，但在建立研究結論上仍建議要採用前瞻性研究，而本篇所採用的是回溯性研究，可能存在人為對於疾病採樣上的選樣性偏差。
最後說說對於VLAS在評估臨床MMVD犬隻上的想法，仍會建議不要單用此數據將病患納入Stage B2，因為偽陰性機率實在太高，從ACVIM的角度來看應該也不建議無差別將病患直接推入MMVD慢性控制的深淵之中(吧?)，但對於排除Stage B2卻是一個極其優良的診斷指標；而在流行病學中如果想要改善單一指標的問題或許可以考慮使用序列檢定法來做為診斷依據，這樣同時可以改善單一診斷標準過低的敏感度或特異度，至於序列檢定法是什麼我們未來再來談談吧。
在ACVIM的指引中主要引述的文獻為2018年Elizabeth L.於JAVMA所提出的結果，在摘要部分提到對於MMVD犬隻而言，VLAS≥ 2.3能夠有效預測心房擴大的情形[2]。至於ACVIM的VLAS≥ 3所提到的部分需要回歸到Elizabeth L.完整文獻內容，VLAS≥ 2.3是在ROC曲線中利用Youden index找出的最佳切點，敏感度為87%，特異度為67%，在VLAS大於2.3作為診斷依據的話偽陽性容易過高，也就是心房沒擴大容易被診斷為有擴大，而在ACVIM的指引中，MMVD的Stage B2是需要以藥物介入來延緩疾病進展的，過早以藥物介入對於MMVD患者的治療對於患者的益處、生活品質及醫療成本來說是有疑慮的。如果以VLAS≧3作為切點值的話特異度可以提高到100%，敏感度36%，雖心房有擴大的患者被診斷為沒擴大的機會很高，但是偽陽性是0，當患者VLAS小於3時我們可以確定患者是沒有心房擴大的機會是100%，這對於ACVIM這種需要更保守看待的診斷治療指引來說是更符合需求的，但指引中沒有特別提到的是當VLAS大於等於3時不能輕易將心臟有remodeling的診斷納入，或許這就是為何ACVIM對於VLAS的診斷方式僅給予Class 1, LOE: moderate的評分(ACVIM建議的診斷標準則是給了Class I, LOE: Strong的評分)，在ACVIM對於無法實施心臟超音波的前提下，以胸腔放射線學診斷Stage B2是可以接受的(Class I, LOE: expert opinion，註：專家觀點通常是自己的臨床經驗而非研究證實)，但這行論述我認為是主要針對建議診斷準則中的VHS而非VLAS，如果VHS和VLAS同時符合Criteria或許診斷的信心上可以更高。
2020年Rebecca L. 等人在JAVMA發表一篇”回溯性研究”，專門探討胸腔放射線學的心臟參數計算對於Stage B2的診斷價值[3]，在診Stage B2上意外的VLAS比VHS的精確度高(顯著性更高)，而且在相關係數的統計中VLAS對於心超參數中的LVIDDN和LA:AO都具有顯著性的相關(但R值小得可憐RRR，不過R值只能表示線性參數關係，或許這兩者間存在者指數或對數性關係？好，扯遠了)，而在研究的最後所作出的結果是VLAS ≥ 2.5 時可以得到最好的切點值結果(敏感度70% 特異度84%)，但為了達到最大的偽陽性狀態仍是建議VLAS ≥ 3(敏感度40% 特異度96%)，從診斷工具的角度來看和2018年Elizabeth L.所提出的結果是相似的，但這篇研究結果顯示VLAS似乎比VHS更有研究價值，但在建立研究結論上仍建議要採用前瞻性研究，而本篇所採用的是回溯性研究，可能存在人為對於疾病採樣上的選樣性偏差。
最後說說對於VLAS在評估臨床MMVD犬隻上的想法，仍會建議不要單用此數據將病患納入Stage B2，因為偽陰性機率實在太高，從ACVIM的角度來看應該也不建議無差別將病患直接推入MMVD慢性控制的深淵之中(吧?)，但對於排除Stage B2卻是一個極其優良的診斷指標；而在流行病學中如果想要改善單一指標的問題或許可以考慮使用序列檢定法來做為診斷依據，這樣同時可以改善單一診斷標準過低的敏感度或特異度，至於序列檢定法是什麼我們未來再來談談吧。
參考文獻：
[1] Keene, B. W., Atkins, C. E., Bonagura, J. D., Fox, P. R., Häggström, J., Fuentes, V. L., ... & Uechi, M. (2019). ACVIM consensus guidelines for the diagnosis and treatment of myxomatous mitral valve disease in dogs. Journal of veterinary internal medicine, 33(3), 1127-1140.
[2] Malcolm, E. L., Visser, L. C., Phillips, K. L., & Johnson, L. R. (2018). Diagnostic value of vertebral left atrial size as determined from thoracic radiographs for assessment of left atrial size in dogs with myxomatous mitral valve disease. Journal of the American Veterinary Medical Association, 253(8), 1038-1045.
[3] Stepien, R. L., Rak, M. B., & Blume, L. M. (2020). Use of radiographic measurements to diagnose stage B2 preclinical myxomatous mitral valve disease in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association, 256(10), 1129-1136.
[1] Keene, B. W., Atkins, C. E., Bonagura, J. D., Fox, P. R., Häggström, J., Fuentes, V. L., ... & Uechi, M. (2019). ACVIM consensus guidelines for the diagnosis and treatment of myxomatous mitral valve disease in dogs. Journal of veterinary internal medicine, 33(3), 1127-1140.
[2] Malcolm, E. L., Visser, L. C., Phillips, K. L., & Johnson, L. R. (2018). Diagnostic value of vertebral left atrial size as determined from thoracic radiographs for assessment of left atrial size in dogs with myxomatous mitral valve disease. Journal of the American Veterinary Medical Association, 253(8), 1038-1045.
[3] Stepien, R. L., Rak, M. B., & Blume, L. M. (2020). Use of radiographic measurements to diagnose stage B2 preclinical myxomatous mitral valve disease in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association, 256(10), 1129-1136.
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