假牙材質5臨床案例---上門牙咬斷(磨牙的危害)兼論缺牙區的處理

閱讀時間約 15 分鐘
(2023.11更新)
一樣,先給大家看漂亮的,哪顆是假牙?(右下銀牙套太明顯了,這不算)。 提示:上門牙

他的鄰牙也都可看出裂痕(像玻璃杯掉到地上沒破的縱裂痕)...

他的鄰牙也都可看出裂痕(像玻璃杯掉到地上沒破的縱裂痕)...
答案揭曉,左上正中門牙,假牙材質是全瓷冠,還可以做出他鄰牙類似的色斑與磨牙所造成的缺陷。剛好可以拿來當術前的照片。不過這次我不只是讓大家看到全瓷冠可以多擬真,那是它的強項沒錯。
我這次的重點是在《磨牙(咬牙切齒)的危害》。因為很多人都輕忽了這滴水穿石的時間複利所造成的傷害。吃檳榔,更是,稍後再說。
沒錯,這顆牙齒是被他自己活生生咬斷的,還沒根管治療過(抽過神經的牙齒,硬而脆,很容易咬斷,請看上面張醫師的文章說明)。可見他的平常的咬力有多大,每次在幫他治療時,都請他輕輕咬起來就好,要是用一般病人的力道請他咬起來,你會立刻聽到那種會讓你起雞皮痾瘩的磨牙聲,好像他是用盡全身的力氣、與牙齒有仇似的。他的鄰牙也都可看出裂痕(像玻璃杯掉到地上沒破的縱裂痕)...上圖可看出他鄰牙的缺陷美,但裂痕可能不明顯,有時我會用光源照給病人看才看的出。
他的治療計畫,除了根管治療(俗稱『抽神經』),做牙套,之後還要做【咬合板】(那是什麼?請看下文)。 不是單純只做假牙這麼簡單?那做了咬合板,強力隔開他的牙齒咬合,故事就結束了嗎?從此就過著幸福美滿的日子?請看到文末的更新,看人要看後半截啊!
做完假牙後,我還幫他做了咬合板
這遮張圖是環(全)口x光,可看出那顆牙齒並無抽過神經(有的話,會在x光影像有一條一條的白線,張添皓醫師的其他文章裡很多,可參考)。
他有做其他假牙,牙周狀況並不是很好,是這次要講的另一個重點。
過程中他還需要牙周病治療,所以需要拍一系列多張(10到16張不等,通常醫師會判斷降低拍攝張數,這並非定數)的根尖片,顯示更多牙周細節,這是治療所需
目前牙周病治療,健保有給付的,叫【牙周統合照護計畫】,給付給醫師的,一萬元上下(還日益縮編,有多如牛毛的規定管醫師這端);自費通常幾萬元不等,依細緻度不同收費(國內外的行情價都在幾萬元之譜,遠高於健保,所以對於健保治療成效,請不必有不切實際的幻想)。結果當然不同,牙周病是慢性病,是需要細緻慢慢回診的。
紅圈處另有故事,在文末。
缺牙區的處理
左右下兩邊都各缺一顆牙齒,所以做了常見的3顆假牙(多顆的叫牙橋,單顆的叫牙套,假牙是統稱),很多人知道的多是這種情況,缺一顆,補3顆....磨缺牙區前後兩顆好的健康完整的牙齒(支台齒)當橋墩,所以叫牙橋。有些人不想磨好的鄰牙,只剩植牙一條路。但這有健康疑慮,以後有機緣再說。缺牙區比較好的處理方式,其實是做傳統的牙橋。但有個前提,要用好一點的假牙材質,不然很容易暫時解決問題,以後造成更大的麻煩(例如再次蛀牙、牙周問題),牙科緣怎麼斬都斬不斷。

這也是是我要寫這一系列假牙材質的衛教文章的主因。
感謝這些病人的現身說法,這些都需要時間的累積,通常在N年後,真正的問題才浮現出(這時往往不會去找當初作假牙的診所...不信任、當年的醫師已退休/不在、屏東各種原因我都遇過....找別的診所/醫師,尋求第二意見)。
年輕人很容易限於cp值的陷阱、親友的建議陷阱,而不自知,選擇當時經濟負擔的起的假牙材質,而在日後付出更大的代價,悔不當初。
不過我並非一竿子打翻一條船,一昧的說全瓷冠的好處,有時好醫師好手藝確實是可能可以彌補材質的不足之處的
年輕人經濟上可能無法那麼充裕,我都會說:我只是請你了解實情,你大可依現在的財力做出可以負擔的選擇,【知道所有的假牙都不會是一輩子的事】,可能幾年後,你就得換假牙。
假牙的使用壽命,其實是因人而異的。
這關乎假牙材質,也關乎病人自己本身後續如何保養使用,例如這位文中的病人,沒事都可以把牙齒咬斷(這我們一般人做不到,您一定有看過紀錄片或科普的頭骨跟牙齒的照片,原來的設定,自然的牙齒是可以用一輩子的)。
一輩子換個3、4次假牙是蠻常見的,我都希望換牙套的那顆支台齒是好好的、可以再利用的,有些小蛀牙或牙結石,稍微處理一下就可以再次印模,製作新的假牙。這是理想。現在臨床蠻常見的,往往是令人傷心的,需要再多做處理(例如拔牙、重新根管治療....),才能重新利用。概念有點像是,要先處理過那些回收物(有些人就是不會把塑膠杯洗乾淨,油油髒髒的,就直接丟資源回收桶),才能再次利用資源。
慎始,如果可以,一開始就用好一點的材料(我鼓勵存錢、借錢,對自己真正好點)延長假牙的使用壽命,就算只能用幾千塊的材質,也沒關係,記得幾年後存夠了錢,去換好一點的材質就好啦。
口腔是個潮溼的環境,【沒有任何牙材,有抗蛀牙性】。
牙套是無機物,不會蛀牙,但隨著時間過去,與支台齒(牙套包住的那顆真牙)間的邊緣會慢慢打開(依假牙材質而定,如果您無法理解,也不想拿出3C shopping/雙11時,仔細研究分析的精神,那就至少記得,一分錢一分貨是硬道理),而造成再次蛀牙,終至假牙鬆脫(掉下來、會搖)。
您一定有聽過親友的故事,跟您誇讚他多賺到便宜,他的假牙已用了數十年。我都會冷冷笑笑的說,因為他把自己的牙齒當拋棄式的在使用(意思是說只能做一次假牙,之後就是拔牙了),而〔拔牙才是問題的開始〕,又回到開頭的缺牙區的問題。
牙齒是有價碼標籤的】。像這次的武漢肺炎,讓大家忽然看到、重視起以往拼經濟所忽略的東西,例如健康。
這次我直接寫出讓大家更有感的價目好了。
3顆(傳統式的牙橋),就一顆假牙材質的價錢,乘以3。
通常很多病人,一顆就在哇哇叫,跟我討價還價了,何況乘以3,通常結果,要嘛就是用沒那麼理想的材質(總額預算的概念),像這個例子,不好清潔,造成有點嚴重的牙周病;要嘛就啥都沒做....而缺牙區上下左右的鄰牙都會來搶占缺牙區的空間,像齒輪一樣。通常都等牙齒東倒西歪,咬合出了問題(有些以前能做的動作、角度不再做得出,東西咬不碎爛...),才會來看牙醫,想做假牙。可此時花錢不一定能消災,『回不去了』,可能得付出更大的代價,例如,先做矯正,才能做假牙,甚至是全口重建的大工程。
植牙,在台灣的行情價是一顆NT.8~15萬,偏離太多的,請自求多福。我就有位在屏東的病人貪便宜,跑到桃園去做,結果幾個月後就出問題,我也愛莫能助。請其把高鐵交通費也算在內,就會知道他其實沒真正佔到便宜。台灣太多這樣的事了,很多隱性成本都外包了,所以乍看價格很有競爭力。台灣醫界的潛規則,沒有醫師願意接手人家的爛攤子,大多會請其回原診所處理。
全口重建,看是做哪種治療計畫,反正幾十萬,跑不掉。 我常開玩笑,全口重建完,一台進口車就在您嘴巴內了。因為單顆牙做牙冠,就好像蓋透天或公寓,比較簡單,搞到越多顆牙需要處理,例如一日長城,難度瞬間標高,就像都市更新案一樣,要考慮規劃的東西可多了,價格自然不可能低。
做單顆牙套,像在蓋獨棟的透天厝,問題相對單純,只需考慮經濟能力負擔得起的假牙材質; 但到多顆假牙、甚至是全口重建,就變成像是造鎮計畫的都市更新,要考慮的複雜性,都不是同日可語,已不一定是花錢能消災的問題了,可能還需改變某些生活習慣,生活品質勢必有所妥協,花大錢還不一定能達到自己想要的效果。
通常很多人在知道原來要花這麼多前後,會選擇最便宜的解決方案...活動假牙。然後陷入惡性循環,當昂貴的玩具,根本不會戴或少戴,失去做假牙的意義。有沒注意到?我的建議都放在固定式的假牙上,而直接跳過『活動假牙』這解決方案?
因為活動假牙雖是缺牙區的解決方案之一,但要付出的代價也不少....例如不好咬戴,常會破皮...很多人都只看cp值就做出選擇....其實它cp值真的是很高啊,很多人誤會它了,是因為不了解以後要付出的代價,當下當然覺得它很便宜、很親民,如果算上以後的代價,cp值一點也不高...當玩具就不浪費嗎?像不像政治上的蚊子館?錯誤的政策比貪汙還可怕,浪費的資源更多。所以我才希望能做到病人完全充分了解每個治療計畫選項,背後各自的優缺點,才做出為自己負責的選擇,而不是都丟給醫生。如我寫在『約診須知』的這段話:
....我也希望您為自己的健康負責,與我互動,討論病況與治療計畫,我並非鐵板一塊,約診時間、治療價格、給付方式,都有餘地的。
我陸續會把我部落格的文章轉貼過來,文章還會不定時更新。部落格是我寫文章衛教的地方,FB粉絲頁是約診、聯絡我的地方...有時我會先轉貼隨機看到值得的好文,簡單寫幾句,等事後有空我才會在於下面的留言補充...而不是一切交給醫生。
這很危險,台灣人這時候也習慣相信專業,但近年的醫病關係緊張,有很大的原因部份就出在這種本意是好的放任與不負責任。因為您不知道您遇到的是否是值得信賴的醫療團隊。

以下舉例不是精確的數字,只是為了方便理解的誇大失真比喻。
一般自然牙的咬合力如果是10分,
植牙會最接近自然牙(但畢竟有差,有些敏感的人會覺得咬起來硬硬的,也需要定期為診調整咬合,不是植完牙就沒事了,還是需要定期回診的),9分

傳統假牙,7~9分(傳統是相對於植牙這新技術而言的,其實無高下之分,只有適不適合,不必對植牙有過於夢幻的期待,雖然植牙的出現,真的解決了很多傳統假牙的製作困境。就像傳統產業,就一定是夕陽產業嗎?)

活動假牙,3~5分
植牙跟傳統假牙,通常合稱叫固定式假牙,因為是立足於硬組織(齒槽骨)上,所以咬合咀嚼效果接近自然牙
活動假牙,是立足於軟組織(牙齦等牙肉)上,靠肉在咬,當然有時會破皮,咀嚼效果分數當然最低。很多老人家會覺得活動假牙很好咀嚼,通常是經過一段不為人知的血淚史,之後才習慣的。
這很符合『傷疤結痂忘了痛』的人性吧!而且,以前很多阿信一樣的老前輩,可現代年輕人的價值觀是這樣嗎?還那麼願意忍耐撐過大約一個月~半年的不適期嗎?看過太多最後把活動假牙當玩具的例子了。
而且,活動假牙既然是靠肉在咬,製作步驟的很精細繁複的。
活動假牙的費用是包含日後的調整的(很常),所以上下(分開計價的)7~12萬跑不掉(依不同的治療計畫、假牙材質而定,最新的BPS好像更高?我不確定,我認為這是完全合理的),可公費假牙,政府才給4萬就偷笑了。
【政客開的支票,聽聽就好,不必對公費假牙有不切實際的期待】。
我之前還有在做活動假牙時,很多病人已經身經百戰很有經驗了,告訴我才知原來要來這麼多次、這麼多步驟,之前都五次內就解決一切了。即使如此,我還是必須很誠實而傷心的告訴大家,還是有些病人戴不住活動假牙,即使是我製作的,唉。
先聲明,我不會做這種新式活動假牙,我只能用專業當引路人(為人作嫁,您長長知識也好),所以上網搜尋到這家的資訊相對介紹較完整。這比您自己在茫茫網海看些真假難辨的爆炸資訊省事有用多了,這是我的價值,請珍惜。
您可能不熟悉我這種看診模式,我的習慣是給一個肉粽頭,文章裡面一堆超連結,再各自依興趣,延伸出去看,我不可能一篇文章就寫進所有觀念,那會太雜太長,尤其現代人被社群媒體影響甚深,大多習慣已養成,有閱讀障礙,twitter還是IG(我沒玩,所以不知是那個,反正中國有類似的產品,微信,140個字為上限,而我隨便一篇文章都是2000字起跳,所以只好精簡再精簡,有些觀念會獨立拉出來寫成另一篇文章,所以閱讀我文章時,不是只有看我傳給您的那篇文章本體而已喔,請慢慢看,反覆看,不要手機滑滑、有看就好,其實您的有些問題,我早已寫過,所以我回答的很短,您自己看看,應該就可解惑了。臨床上我會依您的反應,知道您的吸收程度,而做出相對應的回應。見人說人話。一切都是您自己造成的喔,為自己負責,不要怪東怪西。

這張的步驟是在比色
回到這個病例,在我幫他做完漫長數次的根管治療後,終於進入了做假牙的流程階段。
我幫他用的是較美觀透明的纖維牙根柱心,這張的步驟是在比色。嘴角都還有五顏六色的印模材的殘餘(我請病人之後硬掉再清,就很好清)。
另一個細節是,這張的角度,剛好可見鄰牙的接觸面有一斑點。其實每顆牙齒與鄰牙的接觸區多多少少都有這種斑點,我在拔牙矯正或像這樣做假牙時常會看到。形成的原因很簡單,像是清潔的死角....所以我才一直推薦用音波牙刷來減少死角啊...就像大掃除時,移開大型家具常看到的清潔死角汙垢。有些病人會很在意牙齒的鄰接面黑黑的,有些是蛀牙,有些只是像這些,所以趁此說明。

我推薦的電動牙刷...音波牙刷(按下去)


這張是戴臨時牙套。臨時牙套的顏色沒得選擇,有些病人的情況顏色會剛好,像這位的,就太白。

臨時牙套的功能,大概有三:
  1. 美觀遮醜
  2. 維持空間(印模時的空間),免得正式牙套戴不下,需要臨床費時再微調
  3. 避免細菌感染,造成牙髓神經發炎(敏感性牙齒)或根管治療失敗

張醫師這篇有更一進的說明


今年2021疫情稍緩時回診,他並無症狀,但X光片可見右下假牙的牙根又裂了。再一次牙齒被他自己咬裂,唉。
他坦承後來沒乖乖帶咬合板,大概半年沒戴了,他說『戴是不會不舒服,但就是厚厚的,還是有異物感』,久而久之就懶得戴了。.....我知道這種厚厚的軟式咬合板的缺點,所以現在我用更小巧的咬合板(在下文中段),但有一好沒兩好,好戴就比較沒那麼耐用,像遇到這位咬力堅強等級的,很快就被咬破了。另一個病人的紀錄是兩個月就咬破了。
咬合板是代替您自己的牙齒受苦受難被磨,強制咬合打開,對顳顎關節有所保護與治療。
紅圈處可見牙根裂了
還有一點可說,就是我的治療就是希望達到這樣的目標:就算有容易造成感染發炎的牙周狀況,牙齒就算會搖(但此例是牙橋,所以不一定會搖),一樣能保有基本的功能性使用。所以我才一再強調刷牙的重要性,音波牙刷只是我找到的懶人包。
牙齒裂掉在目前的牙科治療是沒救的,只有拔牙一途。在拔牙前,裂牙是很容易造成伺機感染的(平常沒事,但當您免疫力不好時,例如熬夜、變天,就很容易火山爆發)。
他本來還再跟我自豪這假牙多耐用,做了30幾年了,結果真相如此,牙周破壞一堆....所以知道了吧,親友的誇口經歷,聽聽就好,沒臨床檢查,誰也不知真相,可以說嘴。為自己負責,所以我才寫這一系列的假牙材質衛教文章。
我之前是有幫他牙周病治療過,所以才有完整的照片,謝謝他,我也才得以有故事可說,請看官們也要謝謝他們的演出錯誤示範的大愛喔。
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一般傳統矯正,或許是為了美觀、或許是為了做假牙等不同的目的,把硬組織(牙齒)排成我們想要的樣子,但這不一定符合人體自然,因為是外力所致,往往需要維持器等被動矯正期。 功能性矯正,著重在軟組織(舌頭、口腔面部肌肉等等)失調功能的改善,齒列排整齊,反而只是水到渠成的副產品,改善並增進影響一生顏質、健康,才是我們更在乎的。
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鑲牙生(招牌是大牙齒圖示,不會寫牙科診所)
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