【專業補充】2023.08.18
上一篇講了陸地個案遇到什麼情況可以試看看水中治療，今天反過來，聊聊水中個案又有什麼時候應該試著回到陸地上呢？
還沒有收看上集可以先回頭看看喔！
水中治療的個案轉介到陸地
水中個案考慮轉介回陸地上時，通常有兩大方向，第一類是出現主動「需要陸地環境」的情況，也就是個案開始要訓練陸地相關的任務了；第二類則是是出現被動「無法在水中」情況，例如新增了管線。
至於到底有哪些例子呢？趕快繼續看下去吧！
1. 需要重量
個案通常第一次做完水療，一邊離開水池就會一邊說：「哇～陸地上的步伐真的好重！」，由此可見，水中跟陸地的「重量感」真的差很多！
不過好日子過完總是得面對現實🥲，水中是個幫助學習動作的夢幻空間，但為了完成陸地生活的功能性動作，無論如何水中習得的技巧一定要拿到陸上練習。
最常碰到的例子就是走路，個案一開始沒有辦法走的時候可能會進入水中訓練動作誘發，但走路的動作模式建立差不多之後，就需要加入陸地上的練習，把水中學到的肌肉協調用在陸地上。
水中走路的整體樣子 (gait cycle) 跟陸地上其實差不多，研究仍發現一些細部差異 (Heywood et al., 2016; Silva et al., 2020)：
**上述表格只是顯現出數字大小的比較，非訓練效果
從表格中我們可以發現，水中走路很適合初期的步態訓練，衝擊性小、動作慢、肌肉活化門檻低，個案有很多的時間慢慢調整走路姿態，算是非常「新手友善」的環境！值得一提的是雖然水中走路速度慢，但並非因為病理性的小碎步造成（步長小、步頻高）。
另一方面，大家也可以明顯看到，要回到陸地上行走依然需要克服較大的反作用力、要有加速與減速的肌肉協調，因此這個階段我們還是會建議回到陸地上，透過功能性的「任務導向訓練 (task-oriented training)」，完成行走練習的最後一步喔！
如果跟上週的內容整合來看，水中很擅長克服重量造成的阻礙，而陸地上則是學習「重量感、地心引力」的必備環境。
2. 陸地跟水中的治療方式差不多，失去獨特優勢
水中物理治療有其獨特性，但需要確認的狀況也比較多，因此如果評估後覺得進行水中治療的內容、進度、預後都跟陸地上類似的話，反而陸地上就佔了便利性優勢了。
一般來說，比較單純的上肢狀況，尤其越遠端 (distal) 、越局部 (localized) 的部位，水中越難以展現優勢。例如腕隧道症候群、網球肘等，這些在水中當然也可以治療，只是處理流程跟陸地上差異不大，在陸地處理其實就很有效率。
肩膀的狀況稍微比較複雜，動作模式、牽涉到的肌肉、軟組織都更多，因此根據不同的問題和治療需求，某些情況水中運動的優勢還是有機會出現。
例如在水中做肩關節動作時，達到相同角度的肌肉活化比較低、協同動作 (synergies) 較少 (Kelly et al., 2000; Lauer et al., 2018; Lauer et al., 2018)，因此被認有機會應用於旋轉肌群術後的個案。
如果我們去回顧文獻，上肢使用水療的研究比下肢、軀幹、平衡等等少非常多，能顯現出統計上有效的文章更少。但這絕對不是在武斷的告訴大家上肢就選擇陸地治療，軀幹或下肢才水療，在臨床上真的有很多個體差異，有可能明明訓練同一個動作，水中的本體感覺刺激讓某些個案比較容易了解，或是上肢經常會遇到乳癌切除術後，這類的個案反而很適合選擇水療 (Regeret al., 2022)。
所有的選擇都還是回歸個案情況，以及對治療師來說處理起來最有效率的方式，如果陸地與水中治療手法相差不遠，而且是比較多徒手 (manual) 的部分，我會建議可以從陸地上開始嘗試。
3. 銜接日常功能
這跟第一點有點接近，不過並非所有的日常都是跟重量有關的。例如水中動作快時阻力較大，但在陸地上搬重物反而會慢慢來，而且放下重物之後阻力會馬上消失，在水中停止動作還會有後續的水流。這些差異，都是銜接日常功能時需要加入陸地訓練的原因。
4. 管線或開口
管線或開口應該比較容易想像（畢竟會進水xdd），不過這不一定是絕對禁忌症 (contraindication)。我在國外的時候有遇過氣切的個案，或是腹部還有傷口的個案，只要水療有必要性，這些個案同樣能在醫師評估之後、加上做了防護與防水措施，在有經驗的治療師引導下進行水中治療。雖然是非常少數的個案，透過不同醫療專業的合作、高規格的水質管理，依然存在可能性。
物理治療師在評估是否進行水中運動時，遇到會進入水中部位的管線（例如尿管、點滴、引流管等）或是開口（例如傷口、人工造口、外固定等），一定要與醫療團隊討論，若無法確定流程安全性和處理方式，還是建議暫時避免水中治療，以陸地治療為優先。
5. 個案選擇
最後一點也是非常重要的一點，要不要做水中的治療其實個案意願非常重要！許多文獻都指出，若治療方式是個案自願選擇參與的，治療效果會更佳。水中對一般人來說相對陌生，雖然有很多提升水中適應性的方法，但有些個案就是不喜歡這個環境、對水有很大的陰影、或是覺得麻煩，即使水中運動再適合，心情上都會受到影響，因此若個案排斥水中環境的話，陸地上還是有很多方法可以協助的！
以上這些是我自己如果評估水中治療是否適合個案時，會比較在意的幾個面向，或是治療到一個段落，個案已經與一開始進入療程時狀況不同，我也會重新評估是否需要轉介到陸地上訓練，讓水中訓練的技巧更有效率的轉換到陸地功能。
對個案來說，水中運動經常聯想到游泳，游泳是 “movement skills learned in water, used in water” (水中學習、水中應用) ，但水中物理治療其實更希望達到 “movement skills learned in water, used on land” (水中學習、陸地應用)，功能性目標設定在陸地環境，水中只是提供更有效率的復原過程，因此能夠適時辨認出個案需要轉介到陸地的時機非常重要。
最後舉個我曾經被其他水中治療師問過的問題（不是台灣的大家請放心看待xdd），大家可以一起想想你會怎麼做呢？
有一位 SCI 的個案，C level incomplete injury，下肢有少少的動作，在陸地上綁 gaiter 加上 walker 的話可以站立，個案希望之後可以走路，所以現在都是治療師扶著雙手，在水中小步移動，但已經練習了快一個月還是沒什麼進展。
我只是聽他轉述，沒有百分之百掌握個案情況，但我自己可能會認為這位個案需要花更多時間在陸地上練習，有幾個原因：
(1) 需要 gaiter 加上 walker 顯示個案對抗重量的能力有限，雖然水中比較容易有動作，但有重量的環境還是要考慮進去
(2) 只有一點點動作的 C-level SCI，就算行走也很有可能是 modified independence 的情況，肌肉配合輔具協調很重要，但水中不容易模擬加入輔具的狀態
(3) 如果要做水療，水中可以設計「動作誘發」跟「心肺耐力」的訓練內容，補足走路需要的能力，但走路訓練 (ambulatory training) 在陸地上進行反而更貼近他的需求
我想看到這裡，大家一定也知道最終的答案就是要「看狀況」😆，不同階段的個案會需要不同的訓練細節，當陸地環境更符合需求時，我們還是要勇敢的把個案轉介上岸，水中運動則發揮在更擅長的地方。
希望這兩篇可以讓無論是陸地上的、水中的治療師們都對彼此更了解一些些，更能明確辨認出可以互相搭配之處，也更有信心幫助個案在不同的階段選擇最有利的方案！
Written by Patty Ku
古沛昕｜物理治療師
International Aquatic Therapy Faculty (IATF) 國際水療協會 / 講師
佳樂水物理治療所 / 水中物理治療
游刃有魚 / 水中運動訓練
家昕物理治療所 / 神經高齡物理治療
References
Heywood S, McClelland J, Geigle P, Rahmann A, Clark R. Spatiotemporal, kinematic, force and muscle activation outcomes during gait and functional exercise in water compared to on land: A systematic review. Gait & posture. 2016 Jul 1;48:120-30.
Silva MF, Dias JM, Bela LF, Pelegrinelli AR, Lima TB, da Silva Carvalho RG, Taglietti M, Júnior JP, Facci LM, McVeigh JG, Cardoso JR. A review on muscle activation behaviour during gait in shallow water and deep-water running and surface electromyography procedures. Journal of Bodywork and Movement Therapies. 2020 Oct 1;24(4):432-41.
Kelly BT, Roskin LA, Kirkendall DT, Speer KP. Shoulder muscle activation during aquatic and dry land exercises in nonimpaired subjects. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2000 Apr;30(4):204-10.
Lauer J, Vilas-Boas JP, Rouard AH. Shoulder joint kinetics and dynamics during underwater forward arm elevation. Journal of biomechanics. 2018 Apr 11;71:144-50.
Lauer J, Vilas-Boas JP, Rouard AH. Shoulder mechanical demands of slow underwater exercises in the scapular plane. Clinical Biomechanics. 2018 Mar 1;53:117-23.
Reger M, Kutschan S, Freuding M, Schmidt T, Josfeld L, Huebner J. Water therapies (hydrotherapy, balneotherapy or aqua therapy) for patients with cancer: a systematic review. Journal of Cancer Research and Clinical Oncology. 2022 Jun;148(6):1277-97.
