不安全行為 Unsafe Acts

逃生滑梯是航機重要的安全設備。為了提升緊急情形時逃生的效率，滑梯被設計為10秒內能夠完全充氣並伸展完畢。但這個充氣與伸展的速度也意味著，當同仁不經意的操作機艙門時，不會有任何時間中止逃生滑梯釋放。這種逃生滑梯未預期施放（Inadvetent Slide Deployment, ISD）可能導致艙門外的機械及工作同仁受到嚴重傷害，並導致航機延誤至少90分鐘以上，估計的財務損失約為USD$11,000至USD$200,000之間。

Airbus每年會收到約30至40起的逃生滑梯未預期施放報告，且不同年間所發生的次數相當穩定。依據2017年IATA客艙安全研討會發表的研究，造成逃生滑梯未預期施放，未遵守SOP及注意力不集中（分心）為主要的因素。其他因素還包含了組員疲勞，以及短時間地停所導致的時間壓力。

機艙門有Arm和Disarm兩種模式。當機艙門在Arm模式下由機艙內開門，逃生滑梯將會施放。為了協助組員在Arm及Disarm兩種模式下轉換，Airbus建議使用 ”PIN-LEVER-PIN” 的心智模型，協助組員記憶操作機艙門正確的順序。

（節錄及部分翻譯自”Preventing Inadvertent Slide Deployments”, Safety First, September 2018）

在安全歷史的回顧章節中得知，1970年代後，安全注重的焦點從機械因素轉向為人為因素。人為因素是個跨學科的學門，關心作業環境中與人相關的議題，由人因工程學、人體生理學、認知心理學等等綜整而成。這個章節要處理的是與安全事件直接相關的因素：不安全行為。

一般來說，不安全行為可以根據人類認知的歷程加以分類，最終形成錯誤（Error）與違規（Violation）兩種，並直接導致資產損失或人員傷害。一項研究分析了空軍共523項意外事件，統計出了1762個人為因素；其中包含725個不安全行為，佔全部人為因素的41.1%。其中，技術操作錯誤為226次（43.2%）、決策判斷錯誤為223次 （42.6%）、知覺錯誤為116次（22.2%）、違規錯誤160次（30.6%）（徐華君等人，2010）。若單純以725個不安全行為發生在523次意外事件的比例估計，每一個意外事件大概會包含1.3個不安全行為，並且操作技術、決策判斷為主要的不安全行為。這顯示人為因素的不安全行為是重要的危害因子。

前面的研究及我們在這裡所介紹的不安全行為的分類方式，是「人為因素分析與分類系統」（Human Factors Analysis and Classification System, HFACS）的分析架構。雖然人為因素的分類方式有很多種，但選擇介紹Shappell & Wiegmann（2003）所開展的HFACS當作主要的分類方式，是因為其根據 Reason的起司理論，將人為因素分成不安全行為、前置狀況、不安全督導、組織影響四個層次；當所有層次都無法阻絕風險穿過時，意外就會發生。這個多層次的人為因素分析架構，有助於我們用系統化的方式確認人為因素的根本原因，並據此發展出針對不同層次的改善措施。後續的學者及組織都陸續依各自的實際需求進行修改，一項根據43個HFACS出版的研究所進行的評估，發現有60%以上的HFACS都是各自修改後的模型（Hulme等人，2019）。由於我們是以介紹錯誤的根本原因為目的，容易理解是最主要的原則，因此這裡使用的是美國太空總署針對人為因素所自行改編的NASAHFACS並經過適度刪減來作為介紹，但與其他HFACS均大同小異。

本章節的目的，在介紹各種不安全行為的直接錯誤形式，以及其形成錯誤的心理歷程。這些錯誤可以肇因於簡易的心理歷程，注意力、工作記憶的失誤；但也可能肇因於較高階的心理歷程，如因錯誤的心智模型導致的錯誤決策。意圖不服從則是另外一個議題，我們嘗試著以計畫行為理論的觀點來理解違反規定是如何發生。

從航機操作、機務維修、空服、運務到簽派，只要有人在作業環境中，人為因素的不安全行為都可能發生。部分如IOSA等國際性的稽核規定，明確要求前述人員於其訓練手冊中，必需包含人為因素的相關訓練。但人為因素不只是一個「知識」型的學科，而是一個「姿勢」型的學科：學員在個人生活中經驗中反思人為因素，才能對人身而容易犯錯的可能性保持謙卑，並提醒自己小心謹慎。這也是我們這個章節的目的：盡可能以案例彰顯人為因素實際上在生活中所呈現的樣貌。

這個章節一些參考的文章如下：

徐華君、李倫文、許悅玲、李文進（2010）。〈應用「人為因素分析與歸類系統」與「飛安自願報告」分析空軍運輸機隊潛在飛行風險〉。《危機管理學刊》，７(2)，59-68。

Wiegmann, D. A. & Shappell, S. A. (2003). A Human Error Approach to Aviation Accident Analysis: The Human Factors Analysis and Classification System. Ashgate.

Hulme, A., Stanton, N. A., Walker, G. H., Waterson, P., Salmon, P. M. (2019). Accident analysis in practice: A review of Human Factors Analysis and Classification System (HFACS) applications in the peer reviewed academic literature. In Human Factors and Ergonomics Society 2019 Annual Meeting

https://safetyfirst.airbus.com/preventing-inadvertent-slide-deployments/