智齒一定要拔嗎？什麼是阻生智齒？
智齒又稱為第三大臼齒，多數人若全部萌發，一般狀況下會有４顆智齒。
而阻生智齒是指沒有適當生長空間的智齒，由於無法順利萌發，很可能往錯誤的方向及角度生長。阻生智齒又可分為3種：(1)水平阻生智齒：智齒生長方向為水平、(2)近心傾倒智齒：智齒向前方傾倒、(3)遠心傾倒智齒：智齒向後方傾倒。
拔智齒想申請保險，必要確認三件事
- 是不是「阻生」或「發炎」等疾病性原因的智齒？
- 有沒有進行「手術程序」？（翻瓣、切骨、縫合）
拔智齒是許多人在成年後可能面臨的一項牙科手術，但有些人會疑惑，拔智齒到底能不能用健保？如果有商業保險、醫療險，是否可以理賠？
答案是——不是每顆智齒都能理賠。
保險公司會依照「疾病性」與「手術性」兩大指標來判斷是否給付。
一. 是否屬於「疾病」而非一般牙科處置？
保險公司最重要的判斷基準是「拔智齒是不是因為疾病」。
以下屬於疾病治療，一般較容易申請成功：
- 阻生齒（長歪、卡住、牙齦覆蓋下無法自行長出）
- 智齒反覆發炎或疼痛
- 智齒引起牙周囊袋、感染或膿腫
- X 光判定無法自然萌發
若只是「正常長出但想拔掉」→ 通常不在理賠範圍內。
二. 拔除方式是否屬「手術」？
保險認定「手術」通常包括：
- 牙齦翻瓣手術（Flap）
- 切骨、磨骨
- 縫合
- 需較高難度的阻生齒拔除
若只是用鉗子將已萌出的智齒拔除，屬於一般牙科處置，不一定能理賠。
一般情況下，拔智齒無須住院，多數可於門診局部麻醉下完成。
而拔智齒，有機會理賠的險種為：實支實付醫療險及手術險。
實際上是否能理賠，主要需釐清2個問題：(1)確認手術定義(2)除外責任。
1.確認手術定義
現行的醫療保險關於手術的給付定義，主要分為兩大類：(1)健保標準式 (2)條列式。
常見手術定義１：健保標準式
「手術」係指保險事故發生時，符合衛生福利部最新公布之全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第七節（簡稱健保2-2-7）或第三部第三章第四節第三項（簡稱健保3-3-4-3）列舉之手術。
若非屬此二章節內的項目，保險公司不負理賠責任。
而以112.10.27生效的全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準中，「拔智齒」的相關診療分屬於第三部第三章第四節第一項（簡稱健保3-3-4-1）或第三部第三章第四節第二項（簡稱健保3-3-4-2），兩者皆不在前述之手術定義範圍中，因此在此類手術定義的保險中，「拔智齒」非屬保障範圍。ps：意思實支若有限制於227&334的話，非屬保障範圍。
常見手術定義２：條列式
以保單條款中有列出的手術或特定診療項目為準，除了保單條款有約定可協議理賠外，若不在條款約定內的項目，保險公司不負理賠責任。現行的保險商品中，有部分實支實付醫療險的門診特定診療項目中，有包含複雜性拔牙(有縫合)，建議可以翻出已投保的保單條款來確認喔！
2.除外責任
除了上述兩點，除外責任也是保險是否理賠的依據，先來看看常見的醫療保險中有關「牙科手術」的除外責任條款吧！
*常見除外責任條款１：
非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術。
有機會申請理賠的前提須先符合兩項條件：需要「住院」的牙科手術才能給付，且當次住院是為了「治療」牙齒所進行之牙科手術。因此若是於門診進行的「拔智齒」，則不在理賠範圍內。
*常見除外責任條款２：
非因當次住院事故、門診手術或門診特定診療事故治療之目的所進行之牙科手術。
若當次住院或接受門診手術是為了「治療」牙齒所進行的牙科手術，是有機會申請理賠的，但若該次牙科手術與此次住院或門診手術治療之原因若無相關，就不在理賠範圍內。
以下是影響理賠金額的主要因素：
- 保單類型：
- 實支實付醫療險：此類保險根據您實際支付的醫療費用進行理賠，通常會扣除自負額和自費項目。
- 手術險：手術險的理賠金額通常依據手術的類別和保單約定的倍數計算，與實際醫療費用無直接關聯。
2.手術複雜程度： 若拔智齒屬於「複雜性拔牙」，如水平阻生智齒，可能被視為較高等級的手術，理賠金額相對較高。
3.自費項目： 如在拔牙過程中使用自費項目（如膠原蛋白填補、舒眠麻醉等），部分保單可能不予理賠，需自行承擔費用。
最後最後~
怎麼開收據比較容易核賠？
收據與診斷書需明確寫：
- 手術名稱
- 阻生齒拔除
- 疾病診斷
- 手術費、自費項目分項
保險公司較容易判讀。
★以上案例僅供參考，理賠時仍須依實際情況並符合所投保的保單條款約定為準。
