一、肺的基礎結構與功能 Basics of the Lung
1️⃣ 肺泡壁結構（Alveolar wall）
- I型肺泡細胞（Type I pneumocyte）：極薄、覆蓋 95% 肺泡表面，進行氣體交換。
- II型肺泡細胞（Type II pneumocyte）：立方形、分泌表面張力素 surfactant、可分化為 I 型細胞。
- 肺毛細血管內皮（Capillary endothelium）＋基底膜（Basement membrane）：在氣血屏障（air–blood barrier）與間質（interstitium）間連續或融合。
- 間質細胞（Interstitial cells）：包含成纖維細胞（fibroblast）、巨噬細胞（macrophage）與少量膠原／彈性纖維，維持彈性回縮（elastic recoil）。
2️⃣ 肺的先天與後天防禦（Innate & adaptive defenses）
- 上道機械清除：鼻毛、鼻甲湍流、黏液纖毛運動（mucociliary escalator）。
- 先天免疫：肺泡巨噬細胞（alveolar macrophage）、抗菌肽（defensins）、補體（complement）。
- 後天免疫：IgA（黏膜）、IgG（下呼吸道）、T 細胞（特別是 Th1 對分枝桿菌、Th17 招募嗜中性球）。
- 微生物定植：口咽有共生菌；下呼吸道近乎無菌，吸入、吸嗆或血行播散時致病。
二、肺不張（Atelectasis）與急性肺損傷（ALI/ARDS）
1️⃣ 肺不張 Atelectasis（肺泡塌陷）
- 吸收性／阻塞性（Resorption/obstructive）：支氣管腫瘤、黏液栓、異物阻氣 → 遠端空氣被吸收而塌陷；X 光見受影響肺葉容積下降與縱隔偏移。
- 壓迫性（Compression）：胸腔積液、氣胸或橫膈升高（術後、腹水）壓迫肺；解除壓力可復張。
- 收縮性（Contraction）：纖維化（fibrosis）或瘢痕（scarring）牽拉，不可逆。
- 臨床重點：術後最常見；早期活動、深呼吸與疼痛控制可預防。
2️⃣ 急性肺損傷 ALI 與性呼吸窘迫症候群 ARDS（Diffuse Alveolar Damage, DAD）
- 病因（常見觸發）：肺炎（sepsis）、嚴重創傷、吸入性傷害（胃酸）、胰臟炎、輸血相關急性肺損傷（TRALI）。
- 病理階段：
- 滲出期（exudative）：透明膜（hyaline membrane）、肺泡水腫、I 型細胞壞死。
- 增生／修復期（organizing/proliferative）：II 型細胞增生、間質纖維化程度不一。
- 機轉：廣泛內皮與上皮損傷 → 通透性增高 → 蛋白性液滲出、表面張力素失衡 → 嚴重低氧血症（refractory hypoxemia）與順應性下降。
- 臨床：急性起病、雙側浸潤影（CXR/CT）、非心因性肺水腫；治療以保護性通氣（低潮氣量）、處理誘因為主。
三、阻塞性肺病 Obstructive Lung Diseases
1️⃣ 肺氣腫 Emphysema（不可逆氣腔永久擴張，壁破壞，無明顯纖維化）
- 分型（acinar involvement）：
- 中心小葉型（Centriacinar/centrilobular）：上葉優勢、吸菸相關最常見。
- 全小葉型（Panacinar）：α1-抗胰蛋白酶缺乏（α1-antitrypsin deficiency, AATD）；下葉甚明顯。
- 旁間隔型（Paraseptal）：鄰胸膜、邊緣泡（bleb/bulla）易致自發性氣胸。
- 致病機制：蛋白酶／抗蛋白酶失衡（neutrophil elastase ↑ vs. AAT ↓）、氧化壓力（香菸自由基） → 彈性纖維破壞、小氣道早期塌陷（expiratory airway collapse）。
- 臨床：粉紅呼吸者（pink puffer）、呼氣延長、桶狀胸、DLCO 降低（壁破壞）；AATD 合併肝病（Z 等位基因）。
2️⃣ 慢性支氣管炎 Chronic Bronchitis（連續兩年、每年至少三個月之咳痰）
- 病理：杯狀細胞（goblet cell）增生、黏液腺肥厚（Reid index ↑）、黏液栓塞、黏膜下發炎；小氣道黏液栓與壁增厚致氣流受限。
- 臨床：藍色浮腫者（blue bloater）、高 CO₂、低 O₂、繼發肺高壓與右心衰。
- 危險因子：吸菸、空污、反覆感染。
3️⃣ 氣喘 Asthma（變應性/非變應性，可逆性氣流受限、支氣管高反應）
- 免疫型（Atopic/Allergic）：IgE 介導（Th2/IL-4/IL-5/IL-13）、嗜酸性球（eosinophil）浸潤。
- 非免疫型（Non-atopic）：感染、冷空氣、運動、阿斯匹靈（AERD：COX 抑制→白三烯↑）。
- 重塑（Remodeling）：基底膜下膠原沉積、平滑肌肥厚、黏液腺增生、杯狀細胞化生。
- 痰中特徵：Curschmann 螺旋（黏液栓）、Charcot–Leyden 結晶（嗜酸性球產物）。
- 臨床：陣發性喘鳴、胸悶、夜間惡化；嚴重者「哮喘重積 status asthmaticus」。
4️⃣ 支氣管擴張 Bronchiectasis（不可逆支氣管擴張，因破壞平滑肌與彈性）
- 病因：反覆感染、阻塞（腫瘤／異物）、囊性纖維化（CF）、纖毛不動症（primary ciliary dyskinesia）、免疫缺陷。
- 臨床：大量膿痰、咯血、反覆下葉感染、杵狀指可能。
- 病理：管腔擴張、潰瘍化、化膿性發炎。
四、限制性／間質性肺病 Restrictive (Interstitial) Lung Diseases
1️⃣ 特發性肺纖維化 IPF／常見型間質性肺炎 UIP（Usual interstitial pneumonia）
- 影像／病理：蜂巢肺（honeycomb lung）、時間與空間異質性（patchy fibrosis）、次級牽拉支氣管擴張。
- 臨床：漸進性呼吸困難、乾咳、爆裂音（Velcro rales）；預後差。
- 治療：抗纖維化（pirfenidone、nintedanib）、肺移植。
2️⃣ 非特異型間質性肺炎 NSIP（Nonspecific interstitial pneumonia）
- 均質性纖維化或細胞性發炎，預後優於 UIP
- 常與結締組織病關聯
3️⃣ 器質化肺炎 COP（Cryptogenic organizing pneumonia；舊稱 BOOP）
- Masson 小體（氣道與肺泡管內纖維性栓）
- 影像遷移性周邊實變，對類固醇反應佳
4️⃣ 塵肺（Pneumoconioses）
- 煤工塵肺 CWP：淡至黑色粉塵斑，嚴重者進展性大塊纖維化（PMF）。
- 矽肺（Silicosis）：上葉結節、層狀纖維化 + 同心圓透明中心（hyalinized nodule），易合併結核。
- 石棉沉著症（Asbestosis）：鐵蛋白小體（ferruginous body）、下葉網狀纖維化、胸膜斑（pleural plaques）；惡性間皮瘤（malignant mesothelioma）與肺癌風險↑（與吸菸有協同增加肺癌，不增加間皮瘤）。
5️⃣ 肉芽腫性疾病
- 結節病（Sarcoidosis）：非乾酪性（noncaseating）肉芽腫、肺門淋巴結腫大、皮膚與眼病灶；常見血清 ACE ↑、高鈣血症。
- 過敏性肺炎（Hypersensitivity pneumonitis, HP）：吸入有機抗原（鳥糞、黴菌）誘發的III/IV 型超敏反應，細支氣管周圍淋巴性間質炎與微小肉芽腫。
五、肺血管疾病 Pulmonary Vascular Disorders
1️⃣ 肺栓塞與梗塞（Pulmonary thromboembolism, PTE）
- 來源多為下肢深靜脈（DVT）；表現從無症狀到猝死、肺梗塞、急性肺高壓。
- 危險因子：長期臥床、術後、癌症、高凝狀態、避孕藥、懷孕。
- 病理：楔形周邊梗塞、出血性（肺雙重血供）；反覆微栓可致慢性肺高壓。
2️⃣ 肺高壓（Pulmonary hypertension, PH）
- 分類：
- PAH（Group 1）：特發性、遺傳性（BMPR2 突變）、膠原血管病、先天性心臟分流、藥物毒物。
- Group 2：左心疾病。
- Group 3：肺疾病／缺氧（COPD、ILD、OSA）。
- Group 4：慢性血栓栓塞（CTEPH）。
- Group 5：不明多因。
- 病理：內膜纖維化、平滑肌增厚、複雜性病變（plexiform lesion）。
- 臨床：勞動性呼吸困難、胸痛、右心衰；治療依分型（內皮素拮抗、PDE5 抑制、前列環素等）。
3️⃣ 出血性肺疾病
- Goodpasture 症候群（抗 GBM 抗體）：肺泡出血 + 腎小球腎炎。
- 顯微多血管炎／GPA（ANCA 相關血管炎）：毛細血管炎致肺泡出血、結節與空洞。
六、感染性肺病 Pneumonias & Infections
1️⃣ 肺炎（Pneumonia）分類
- 社區型獲得（CAP）：
- 典型（lobar/bronchopneumonia）：**肺炎鏈球菌（Streptococcus pneumoniae）**最常見；嗜中性球肺泡炎、發冷、鐵鏽色痰。
- 非典型（atypical）：黴漿菌（Mycoplasma）、披衣菌（Chlamydophila）、病毒；間質性炎、乾咳、肺外表徵。
- 院內型／呼吸器相關（HAP/VAP）：革蘭陰性桿菌、金黃葡萄球菌常見。
- 吸入性（Aspiration）：化學性 + 厭氧菌混合；易致膿瘍。
- 免疫受損宿主：Pseudomonas、CMV、Pneumocystis jirovecii（PCP）、侵襲性黴菌（Aspergillus、Mucor）。
2️⃣ 肺膿瘍（Lung abscess）
- 病因：吸入、阻塞後感染、敗血症栓子、周圍直接波及；厭氧菌多見。
- 臨床：惡臭咳痰、發燒、咯血；影像見空洞伴液平。
3️⃣ 結核病（Tuberculosis, TB；Mycobacterium tuberculosis）
- 初感染（Primary TB）：Ghon 病灶 + 肺門淋巴結（Ghon complex），多無症狀或自限。
- 再活化／繼發（Secondary TB）：上葉尖後段空洞病灶、全身症狀、傳染性高。
- 粟粒性 TB（Miliary）：血行播散廣泛微結節。
- 免疫反應：Th1 介導肉芽腫與乾酪壞死。
4️⃣ 系統性黴菌（地區性內生黴菌）
- 組織胞漿菌（Histoplasma capsulatum）：鳥蝙蝠糞土；類似 TB 肉芽腫。
- 皮炎芽生菌（Blastomyces dermatitidis）：粗厚壁、廣基芽。
- 球孢子菌（Coccidioides immitis）：球囊孢子；可致結節與播散。
- 念珠菌／曲黴／毛黴：免疫低下者侵襲性肺炎；**曲黴球（aspergilloma）**可於既有空洞內生長。
- PCP（Pneumocystis jirovecii）：免疫抑制宿主，泡沫性渣狀滲出、銀染（GMS）檢出。
七、肺腫瘤 Tumors of the Lung
1️⃣ 總論與風險
- 吸菸為最重要危險因子；氡氣、石綿、職業暴露亦增風險。
- 臨床：長期咳嗽、體重下降、咯血、阻塞性肺炎；副腫瘤症候群（paraneoplastic）常見於小細胞（ACTH、SIADH 等）。
2️⃣ 主要分類
- 非小細胞肺癌（Non–small cell lung carcinoma, NSCLC）
- 腺癌（Adenocarcinoma）：周邊部常見，女性與非吸菸者較多；前驅病變含非典型腺瘤樣增生（AAH）→原位腺癌（AIS）→微浸潤腺癌（MIA）→浸潤性腺癌。
- 鱗狀細胞癌（Squamous cell carcinoma）：中央支氣管，吸菸強相關；角化珠、細胞間橋。
- 大細胞癌（Large cell carcinoma）：未分化、診斷需排除其他型。
- 小細胞肺癌（Small cell lung carcinoma, SCLC）
- 高度惡性、早期轉移、幾乎皆與吸菸相關；核質比高、壞死常見、核模鑲（Azzopardi 現象）；以化放療為主。
- 分子變異與標靶（以腺癌最為核心）：
- EGFR 活化突變（外顯子 19 缺失、L858R）→ EGFR TKI；
- ALK 重排（EML4-ALK）→ ALK 抑制劑；
- ROS1、RET、MET、BRAF 等驅動；
- KRAS 突變與吸菸相關，對某些 TKI 反應較差。
3️⃣ 神經內分泌腫瘤譜（Pulmonary neuroendocrine neoplasms）
- 典型／非典型類癌（Carcinoid tumor）：中樞氣道多見，級別較低；可能類癌症候群（carcinoid syndrome）。
- 大細胞神經內分泌癌、SCLC：高級別，增殖活躍。
4️⃣ 胸膜與胸腔
- 胸腔積液（Pleural effusion）：
- 滲出液（exudate）：炎症、惡性、肺栓塞；蛋白與 LDH 高。
- 漏出液（transudate）：心衰、肝硬化、腎病；蛋白低。
- 氣胸（Pneumothorax）：自發性（paraseptal emphysema 破裂）、創傷性、醫源性。
- 惡性間皮瘤（Malignant mesothelioma）：石棉暴露，長潛伏期；胸膜瀰漫增厚、噁心胸痛與積液。
5️⃣ 喉部腫瘤（Laryngeal tumors）
- 喉部鱗癌（Squamous cell carcinoma of larynx）：吸菸、酒精為主因；聲嘶、吞嚥困難。
- 良性病灶：聲帶結節、乳突狀瘤（HPV 相關）。
八、上呼吸道至肺部的常見臨床—影像要點 Clinical–Radiologic Pearls
- Atelectasis：容積減少徵象（縱隔牽引、裂隙移位）。
- ARDS：雙側瀰漫性浸潤、低順應性與難反應性低氧。
- COPD（Emphysema）：肺過度充氣、扁平橫膈、血管紋理減少。
- 支擴：支氣管「環狀徵 signet ring sign」、不逐漸變細。
- UIP：周邊基底優勢的網狀影與蜂巢變。
- 矽肺／石棉：上葉結節 vs. 下葉胸膜斑；留意合併 TB 或間皮瘤風險。
- 肺癌：周邊結節（腺癌）或中央腫塊（鱗癌/SCLC），合併阻塞性肺炎或無症狀結節。
九、重點名詞與分類
- 肺不張 Atelectasis：Resorption／Compression／Contraction。
- ARDS/ALI：Diffuse alveolar damage（透明膜）、低氧難糾正。
- 肺氣腫 Emphysema：Centriacinar／Panacinar（AATD）／Paraseptal。
- 慢性支氣管炎 Chronic bronchitis：咳痰時間標準、Reid index ↑。
- 氣喘 Asthma：Atopic（IgE/Th2）／Non-atopic、重塑（基底膜下纖維化、平滑肌肥厚）。
- 支氣管擴張 Bronchiectasis：不可逆管徑擴張；CF、纖毛不動症、阻塞。
- 間質性肺病 ILD：UIP/IPF（蜂巢）、NSIP（均質）、COP（Masson 小體）。
- 塵肺 Pneumoconiosis：CWP、Silicosis（同心透明結節）、Asbestosis（鐵蛋白小體、胸膜斑）。
- 肉芽腫 Granuloma：Sarcoidosis（非乾酪）、TB（乾酪）。
- 肺栓塞 PTE：DVT 來源、出血性梗塞。
- 肺高壓 PH：五大群、plexiform lesion。
- 肺炎 Pneumonia：CAP（典型 vs. 非典型）、HAP/VAP、吸入性、免疫缺陷宿主。
- 肺膿瘍 Abscess：厭氧、吸入、空洞液平。
- 肺癌 Lung cancer：NSCLC（腺癌／鱗癌／大細胞）、SCLC；EGFR／ALK／KRAS 等分子。
- 神經內分泌腫瘤 Neuroendocrine neoplasms：Carcinoid（典型／非典型）→ 高級別（LCNEC／SCLC）。
- 胸膜 Pleura：Exudate vs. Transudate、Pneumothorax、Mesothelioma。
十、考點濃縮
- 肺不張三型與可逆性差異；術後最常見為吸收性。
- ARDS核心：透明膜、非心因性肺水腫、低潮氣量通氣。
- Emphysema：AATD → Panacinar（下葉）；吸菸多為Centriacinar（上葉）。
- Chronic bronchitis診斷以咳痰時間，病理以黏液腺肥厚（Reid index ↑）。
- Asthma：Th2/IgE/嗜酸性球、Curschmann 螺旋 & Charcot–Leyden 結晶。
- Bronchiectasis：阻塞或感染後之不可逆擴張，多下葉，大量膿痰。
- UIP/IPF：蜂巢肺、時間空間異質性；NSIP較均質、預後較佳。
- Silicosis易合併 TB；Asbestos → 間皮瘤↑、與吸菸協同增肺癌。
- PTE多源自DVT；反覆微栓 → 慢性肺高壓。
- CAP最常見病原：S. pneumoniae；Atypical有Mycoplasma等。
- Lung cancer：腺癌最常見；SCLC高惡性、副腫瘤症候群多。
- EGFR/ALK 驅動的腺癌 → 標靶治療受益人群。
十一、臨床整合重點
- 阻塞性 vs. 限制性：肺功能（FEV₁/FVC 下降 vs. 上升/正常）、DLCO（Emphysema 降、哮喘多正常或升）。
- COPD 管理：戒菸、支氣管擴張劑、吸入類固醇（頻繁急性惡化者）、疫苗、氧療（低氧者）。
- ILD：確認型別（UIP/NSIP/COP…）與可逆誘因；IPF 使用抗纖維化。
- 肺栓塞：風險分層、抗凝、溶栓或機械抽栓依病情。
- 肺癌：組織學 + 分子檢測決定手術、放化療、標靶／免疫治療路徑。
十二、延伸閱讀
- ARDS／ALI：DAD 的時間相與影像對照；保護性通氣策略根據。
- Asthma 重度表型：Th2-high vs. Th2-low、生物製劑（anti–IL-5／anti–IgE／anti–IL-4R）選擇。
- Lung cancer 分子路徑：EGFR/ALK/ROS1/MET/RET/BRAF/KRAS 檢測流程與耐藥機制（如 EGFR T790M、C797S）。
- Pneumoconiosis：作業暴露史採集與職衛預防。
