腎結石怎麼辦(3)：尿路結石的治療方式
台灣四季如夏，尿路結石是常見的疾病，由預防、藥物、手術治療，教你如何與醫師討論治療方案。(本篇為合作頻道—醫聯網 邀稿)
尿路結石治療方式？
一般結石治療方式大概就是3種：喝水吃藥、體外震波、或是手術。
尿路結石的藥物治療？化石粉和青草茶有效嗎？
如果結石大小【小於0.4公分】，沒有急性問題像是腎積水或發燒，可以先嘗試多喝水，吃止痛藥以及病人俗稱的輸尿管擴張劑，配合上下跳動的運動、拍背姿勢引流、有研究甚至搭乘雲霄飛車也有助排出腎結石。
什麼叫做多喝水？每日尿量超過2500毫升！
由於沒有人會去收集自己24小時的尿測量，我們一般會叫病人看尿的顏色，只要有稀釋到接近礦泉水就可以了。
有心肺腎功能異常需要限制水分攝取的朋友建議先問過內科醫師可以喝多少水。
而「化石粉」「青草茶」根據我們前文所講的結石組成，有用的機率不高，除非剛好是尿酸結石因為鹼化尿液溶解。不過可以變相讓病人泡水喝，也算是一種多喝水，病人可能就是多喝水把石頭排出來的。常用的結石清(檸檬酸鉀)在腎功能異常的人身上可能會造成鉀離子過高，進而心律不整危及性命的情形，建議不要自行使用。
體外震波碎石手術（ESWL）？
保險認定為門診手術，好處是可以不用麻醉、不用打止痛，平躺40分鐘打完直接回家。根據健保規定，輸尿管結石大於0.5公分小於1公分，或是腎結石大於0.5公分小於2公分可以用體外震波治療，但是受限於結石硬度、位置、病人肥胖等因素，成功率大概6-7成，運氣不好的話結石碎片可能在掉落後阻塞輸尿管造成腎積水。急性尿路感染或有凝血功能異常的人要避免打體外震波，可能會造成感染更嚴重或內出血。
尿路結石的手術選擇？
腎臟積水超過4-6週，腎細胞會壞死造成不可逆的腎傷害，最後腎臟會萎縮，少一顆腎。
輸尿管內視鏡手術(Ureterorenoscopic lithotripsy, URSL)
就像做胃鏡是從嘴巴把內視鏡吞到肚子裡面，輸尿管鏡是在半身或全身麻醉下，用內視鏡進入尿道，依序從膀胱、輸尿管看到腎臟。 結石阻塞輸尿管造成腎積水超過6週會造成腎臟不可逆的傷害，或是病患有劇烈腰腹疼痛、凝血功能異常不能打體外震波，輸尿管鏡手術就是首選治療方式。輸尿管鏡可以經尿道進入輸尿管，於「直線射程上」併用雷射擊碎結石，有效清除結石、解決阻塞，也可以擴張輸尿管、進行腫瘤切片、雙J導管置放。
麻醉：
極少數情形下可以局部麻醉，絕大多數需要半身或全身麻醉。
住院：
沒有感染風險的病人絕大多數可以不用住院，門診手術，做完回家；有感染與出血風險建議住院一晚觀察。
經皮腎臟造廔取石術（Percutaneous Nephrolithotomy, PCNL）
如果結石在腎臟的話，因為輸尿管鏡不能轉彎所以大多數無法處理，而且如果結石大於2公分，根據健保規定也不能打體外震波。
幾十年前大顆腎結石是這樣拿的：開刀把腎臟拿出來剖開拿結石再縫起來。這一刀下去，不只結石連腎臟都去了半條命，所以這個病人現在右腎萎縮到看不到了。
現在像這樣6公分以上的結石已經可以用1公分傷口取出。
全身麻醉下，在背部開一個大約 1-1.5 公分的傷口，建立通道進入腎臟內部，內視鏡把石頭擊碎取出。
對於鹿角狀的巨大腎結石此為較佳的治療方式，因為鹿角石是感染性結石，就如同細菌們的珊瑚礁，結石復發率直接與結石清除正相關，術中有沒有把細菌的老巢拿乾淨直接影響是否復發。
併發症
還是有感染甚至敗血症、術中出血甚至需當場切腎的風險、每打一個洞腎功能可能會喪失1/4，但是還是比直接剖開讓腎臟一刀斃命好。其他併發症包含打洞打到肺部造成氣胸、血胸必須放胸管；打洞打到腸子直接大便噴出來，必需暫時放引流管當腸造廔排大便；術後腎臟出血/動脈瘤需去放射科做動脈栓塞，術後傷口感染等。有長庚前輩曾經打洞打到下腔靜脈(IVC)，病人直接手術台上死亡。
下面這是一個35歲女性8年前鹿角石手術，但是殘留鹿角石感染與皮膚形成廔管，她換藥換了8年，經歷無數次清創，最後還是切腎。
近年來發展出mini-PCNL, micro-PCNL, 讓洞越來越小，但是還是要打洞。
手術擺位：
俯臥(prone)、側臥(lateral)、平躺(supine)
麻醉：
可以局部麻醉打洞，但是鏡子轉彎病人受不了，石頭拿不乾淨，絕大多數需要全身麻醉。
住院：
大多要住院觀察、抗生素治療、必要時輸血。
逆行性腎內手術 / 軟式輸尿管鏡手術（Retrograde Intrarenal Surgery）
很多病人在輸尿管鏡手術以後會問腎臟的有沒有一起拿掉，基本上輸尿管鏡不能轉彎，除了直線射程上的結石是拿不到的，但是現在有可以轉彎的內視鏡辦得到這件事。
軟式輸尿管鏡手術，是一種無傷口的經尿道內視鏡手術。器械的前端可以彎曲 270 度，深入腎臟內部檢查病灶，讓結石無所遁形，是處理複雜腎臟結石的新利器。軟式輸尿管鏡手術與經皮腎臟造廔取石術相比，沒有傷口不會留疤、出血量少、輸血機率低、以及恢復速度快，甚至不需住院是軟式輸尿管鏡相對的優點。尤其是雙側腎結石、結石散落腎臟各處沒辦法只打一個洞，或是太過肥胖無法經皮取出軟式輸尿管鏡反而有優勢。巨大結石能與經皮腎臟造廔取石術同時進行，減少手術時間、降低併發症，提高結石清除率。
懷疑上泌尿道腎盂腫瘤的病患，也可以用軟式輸尿管鏡進行診斷性切片或是雷射燒灼治療以及術後的追蹤。尤其是泌尿道上皮癌但是腎功能差，如果依照標準治療「切除一顆腎臟」，病患會面臨可能要長期洗腎的風險，這時軟式輸尿管鏡雷射燒灼是另一個選擇。
缺點：
軟式輸尿管鏡手術是自費手術，適合經濟較無負擔者選擇參考，而且結石是容易復發的疾病，巨大結石可能必須分次清除，因為價格高昂病患不一定能接受同一顆石頭開刀2次以上，術前與醫療團隊進行充份溝通較能避免醫療糾紛。病患最不能接受的就是自費開刀以後腎臟還有結石。
併發症：
除了與硬式輸尿管鏡相同的併發症以外，由於結石內都是細菌且術中為了讓視野清晰需灌水，手術時間越長，病人敗血症與術中休克的機率越高。一般建議手術時間不要超過90分鐘，太久病人敗血症死亡的機率越高，所以太大的結石可能不得已必須分次清除。
手術擺位：
基本上是結石臥位(Lithotomy position)
麻醉：
極少數情形下可以局部麻醉，絕大多數需要半身或全身麻醉。
住院：
沒有感染風險的病人可以門診手術或住院觀察。
雙鏡聯合碎石手術：（Endoscopic Combined IntraRenal Surgery, ECIS）
如果是鹿角石之類的巨大結石怎麼辦呢？軟式輸尿管鏡又不能打太久容易感染，又要清乾淨避免復發，因此有了雙鏡聯合碎石手術。
巨大或複雜腎結石可以併用經皮腎臟造廔取石以及軟式輸尿管鏡手術，軟式輸尿管鏡深入腎臟各角落擊碎結石，再經腎臟鏡通道快速取出結石。提升結石清除效率同時減低併發症。
前文提到鹿角石是感染性結石，結石復發率直接與結石清除正相關，術中有沒有把細菌的老巢拿乾淨直接影響是否復發。經皮腎造廔手術雖然是標準治療，但是仍有打洞角度限制無法清除特定角度結石，需要二次手術的尷尬情形；而軟式輸尿管鏡雖然角度廣但是效率低，可能沒清多久病人就休克需要停止手術。
因此雙鏡聯合手術結合了經皮腎臟造廔取石高效率以及軟式輸尿管鏡高清除率的優點，先讓經皮腎臟造廔取石清除大部分結石，再用軟式輸尿管鏡撿尾刀清掉剩下結石。不會發生想打某個角度結石硬扳腎臟鏡結果腎臟裂開的情形。
既可以讓病患在一次手術中清除最大量結石減少復發機率，也可以避免手術時間太長休克進加護病房。
麻醉：
全身麻醉。
住院：
同經皮腎臟造廔取石術。
尿路結石治療費用？
治療費用依醫師與醫院而異，目前經皮腎造廔手術以及輸尿管鏡手術是健保手術，但可能會有像取石網之類的自費耗材約數千到1萬元，目前彰基如果遇到上段輸尿管結石用到雷射，成本都是我們自行吸收。
以往健保給付的取石網(stone basket)也因為國家政策改為只給付超過1公分的輸尿管結石，小於1公分或是腎結石要使用需自費約8000元。
軟式輸尿管鏡的部分有國產或是美商波士頓科技等不同廠商可以選擇，內視鏡也分為拋棄式或是重複使用等不同種類。
做一次價位大概落在8到12萬元左右。
療程多久？
前一篇講到正常結石從腎臟出發到尿道排出要45到60天，因此吃藥喝水期待排出結石大概就是要這麼久。
經皮腎造廔手術一般會住院3到4天，觀察是否有感染與出血的併發症。一般輸尿管鏡手術與膀胱結石手術，病患大多不需住院，做完直接回家。後續於門診追蹤如果有殘留結石可能會追加體外震波。
以下兩個病人是我做軟式輸尿管鏡的案例：
X光可以看到膀胱2公分結石與左腎5公分結石。因為患者只剩左側腎臟且腎功能不佳，為了避免在左腎打洞，使用軟式輸尿管鏡碎石。
由於是初期案例，雷射功率只有不到20瓦，手術時間長達7小時。
術後第一天，碎掉的結石與粉塵仍然飄在腎臟裡面，讓人十分挫折。不過病患恢復良好，手術當天就開始吃麵，隔天就出院了。
術後1個月可以看到結石碎片沿著雙J導管往膀胱移動。
與病人討論後我們在拔除雙J導管的同時進行輸尿管鏡手術清除直線上的結石。
術後3個月已經沒有結石碎片殘留。
第二個案例是中年女性，因為不想要身上有傷口、不想在腎臟打洞，本來只有2公分的結石在等待過程長大到5公分。
一樣因為結石較大，雷射功率太低，手術進行了6小時才完成。病患術後因為發燒住了3天，幸好沒有敗血症而死亡。而且由於插管時間長導致聲音沙啞，2周後才回復。
術後病人很配合的多喝水加上姿勢引流拍背，沒有追加體外震波或是輸尿管鏡，結石就自然排乾淨了。2個月後也順利在局部麻醉下拔除雙J導管。
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