一個人究竟能堅強到什麼地步？
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在肛腸外科接診過一個21歲的男大學生，獨自來割痔瘡。
在連續做了4-5次手術後，才發現一個更嚴重的病。
這個小夥子，當時真是把醫生們都給急壞了。
但人家卻是極其配合。
病人姓吳，正在讀大四。
趁暑假有空，他鼓起勇氣去醫院了結一件人生大事，當時我在肛腸外科規培，他找到了我們。
痔瘡。
病人告訴我，從4年前上大學那年開始，不知道是因爲坐着玩遊戲過多，還是別的什麼，他的屁股就開始不舒服了，經常便祕，有時候是大便出血，血量時多時少，有時候是肛門潮溼瘙癢異常，還伴有疼痛。
剛開始他自己找了些資料來看，什麼煙燻、肛門坐浴、塗抹精油等等辦法都試過了，都沒什麼用。
後來他還買了些藥物，外塗的，剛開始似乎有些效果，但不徹底，仍然是斷斷續續便祕、出血、疼痛、潮溼，苦不堪言。
半年前他看過醫生，不是在我們醫院看的，當時醫生說是痔，內痔外痔都有，是個混合痔，而且似乎很嚴重，得考慮手術治療了。
當時他沒有答應，一來是囊中羞澀，擔心花錢。
二來覺得不就是個小痔瘡嗎，沒聽說過痔瘡還要手術的，所以就繼續忍忍，拿點藥用，沒答應手術。
但這次顯然不行了。
「前幾天出血量比較大，馬桶都染紅了幾遍。而且潮溼、疼痛、異物感非常明顯，感覺整個屁股都不是自己的了，嗯，如果不是自己的那該多好。這沒用的東西，盡給我添麻煩。」病人一本正經地跟我說。
所以，他來到我們醫院肛腸外科，準備大幹一場，徹底解決這個羞於啓齒的難題。
「你父母知道嗎？」我問他。
畢竟他還是個大學生，沒有工作。
病人告訴我，爲了讓父母不擔心，也沒敢跟父母說。
我給他潑了冷水，說：「你這個混合痔的確是嚴重，可以考慮手術切除了，但你不要以爲手術切掉就一勞永逸了，如果你不注意勞逸結合，多鍛鍊，好好養屁股，預防便祕，痔瘡還是會找回頭的。別以爲切掉就跟扔掉一樣。」
這句話讓他又擔憂了，「我的媽啊，本以爲切掉就完事了呢。」
我給他繼續解釋，所謂的痔瘡，其實就是人體肛腸裏面一些正常的血管團塊下垂到了肛門口，這些都是咱們正常的人體組織，不是細菌感染也不是外來物，所以切掉後不代表永不復發的。
經過激烈的思想鬥爭，他還是決定手術。畢竟，太難受了。
如果他自己能直接手扯出來，早就把手懟進去全扯巴拉出來扔垃圾桶了。
簽了手術知情同意書。完善術前手術檢查，包括血常規、肝腎功能、電解質、凝血指標、乙肝、梅毒、艾滋病等等。
患者的指標基本都是正常的，除了血常規有輕微的貧血，血紅蛋白108g/L。不用說，肯定是常年痔瘡便血惹的禍。
一切準備妥當後，第3天上午，上級醫師帶着我給他做了混合痔剝扎術。
顧名思義，這個手術的基本過程就是把痔瘡血管團剝離出來，並且結紮掉血管，切掉痔瘡核。
一般來說，手術後，患者就會舒服很多，因爲沒有這個幾公分大的痔瘡核團堵在肛門，也不會再有反覆的便血了。
手術很順利。
但手術後的頭兩天，患者還是相當難受的，我也提前跟他說過了。
尤其是過了麻醉後，屁股眼那裏還是會有明顯的疼痛感，欲哭無淚。
但一想到熬過這幾天後，未來的日子就舒服了，他也就再無怨言。
術後第3天，事情變得沒那麼順利了。
這天病人上廁所，不敢太用力，輕輕地，卻居然一直拉出鮮紅色的血液。
看着血紅色的血液一直嘩啦啦往外冒，患者慌了神。
也顧不上面子問題了，他趕緊提上褲子，找了護士，說剛剛拉大便的時候出了很多血，鮮紅鮮紅的。
護士一聽，也立刻警覺了，問大概出了多少。
他回憶了一下，說沒辦法估計，但大概會有小半瓶礦泉水那麼多，200ml左右。
護士也嚇了一跳，趕緊通知我，當時剛好我值班，痔瘡術後出血比較正常，但是出血量大的話就不正常了。
潛意識告訴我，可能有問題，趕緊跟了過去。
病人側躺在牀上，臉色還行，沒有明顯的貧血貌，呼吸也還穩定，我稍稍寬了心。
我問了他幾個問題，又翻開被子看了他的褲子，褲子總體還是乾淨的，沒有明顯被血液染紅的跡象。
出血可能止住了。
但爲了安全起見，在彙報上級醫師後，我們還是給他安排了腸鏡檢查，想看清楚到底是哪裏出血，出血有多厲害。
腸鏡做了。
果然，真的是痔瘡手術創傷處有個小出血點，時不時還冒點血。
本來這算是已經發現問題了，但既然都做腸鏡了，不可能只看屁股肛門、直腸吧，於是內鏡醫生繼續推進腸鏡，看深一些。
沒想到竟然發現了更大的問題。
大概在乙狀結腸的位置，腸鏡發現了有明顯的血管畸形，像一個血管瘤一樣，畸形的血管瘤還有1個出血點，時不時滲血出來。
乙狀結腸大概在這個位置（紅色字體標出）：
真的是好驚險！幸虧鏡子繼續前進，否則就漏掉了這個畸形血管瘤了。
患者手術後大便出血，除了有傷口出血的問題，還要考慮這個血管瘤出血啊，這個纔是大頭。
由於出血的部位不是很大，我們跟內鏡室的醫生溝通後，直接在腸鏡下局部用凝血藥噴灑在出血點周圍，試圖能借此止血。
痔瘡傷口那裏的小出血點，我們也還是給他縫了一針。而更深處的血管瘤，沒辦法縫合，整個都是血管團，針扎哪哪就出血，就只能靠這個凝血酶了。
如果還出血，那可能就是血管瘤的問題了，因爲單純凝血酶的效果未必很好。我心想。
沒想到，一語成讖。
回到病房後，病人又拉了2次鮮血便。加起來也差不多有200ml。
這下病人自己也慌了，我也覺得事態嚴重了，讓他打電話給家裏，把實際情況告訴了父母。
當天父母便火急火燎地從外地趕了過來。
我們跟病人父母商談病情，說手術雖然做完了，但患者仍反覆有大便出血，估計還是那個血管瘤的問題，得重新做手術，進去肚子裏面把血管瘤那段腸管切掉才能止血。
「直接把血管瘤切掉不行嗎？一定要切掉那部分腸子纔行嗎？」病人父母非常擔憂，感覺一天之內頭髮都白了許多。
我給他們解釋，「血管瘤都是血管，直接切血管是很難止血的，搞不好又發生大出血，最好還是把相關腸子一併切了，縫合止血會容易很多，效果也會好很多。」
最終，他們同意了手術。
第二天早上患者又推入了手術室。
這次做的是剖腹探查術。
根據腸鏡所見，那個血管瘤是在乙狀結腸裏面，所以一進入腹腔，我們就開始檢查乙狀結腸，還真的發現乙狀結腸那裏有一個腫塊。
爲了確保沒切錯地方，術中也再次用腸鏡確認了，沒錯，我們發現的那個腫塊，就是結腸鏡下看到的血管瘤的位置。
確認無誤後，我們就把血管瘤前後一段腸管切了，差不多有3cm，切完後就把腸管重新吻合起來，恢復了腸管的連續性。
然後再次檢查其他腸道、臟器確認沒問題了，才關腹。
此時我後背都是汗水了，不知道上級醫師心情如何。
「我們切掉了血管瘤，一般就不會再出血了。腸管吻合起來後，禁食一段時間，以後慢慢會長好的，問題不大。」術後我跟家屬說。
家屬對我們也是千言萬謝。誰讓自己孩子倒大黴呢，出了事肯定還得求救於醫生，雖然折騰，但只要不再出血那就好。
血太珍貴了，再這麼出下去，孩子哪受得住。
就在大家都以爲不會再出血的時候，現實又打臉了。
手術當天晚上，剛好又是我值班，我太倒黴了，病人也太倒黴了。
病人又噼裏啪啦地拉了幾百毫升血。我一邊用止血藥，一邊抽血查血常規，發現血紅蛋白已經跌到80g/L了。
看到鮮紅的血便染紅了褲子和牀單，病人父母心疼和擔憂得不得了。
病人自己也是憂心忡忡，但爲了安慰父母，還會故作輕鬆。
我看這出血來勢洶洶，擔心處理不了，趕緊把主任喊了回來。說病人又出血了，估計還是有問題。
幾個上級醫師都回來了，一商量，沒理由啊，痔瘡不出血了，血管瘤也切掉了，怎麼還出血呢，難道是手術做得不乾淨，血管沒縫合好，還是別的問題？
不管什麼問題，反正現在看來都是不小的問題。這是我們最爲苦惱的狀況。
主任跟病人父母再次溝通，說要第二次進入開腹手術，檢查清楚到底哪裏出血，否則怕會繼續出血、失血性休克就麻煩了。
病人父母早已嚇得六神無主。此時我們說什麼就是什麼，只要能幫得了孩子的，都做。
於是當天凌晨患者直接被推入手術室，再次剖腹探查。
「估計是吻合口的地方出了問題，」術前主任跟我們說。
果不其然，手術進入一看，還真的是吻合口出血。
第一次手術時他們切掉了血管瘤所在的腸道，然後把兩端吻合起來，現在發現這個吻合口這裏有滲血，估計是縫扎得不好。
主任心裏不舒坦，估計想怪我們沒縫好，但話到嘴邊又咽回去了。
因爲全程都是他自己縫合的。
主任後來跟我們說，他自己也想不通，明明縫扎得很好，看得清清楚楚的，難道是自己老眼昏花了？
但主任也才過50歲大壽，正當壯年。
看來，下次還得再仔細仔細再仔細，術後也還是要做好抗感染、預防出血、止血等工作了。
確定了是吻合口出血，那說明吻合口這裏的腸子是不能再用了，因爲有水腫了，勉強繼續縫合只會導致出血更嚴重。
只好把這個苦命孩子的吻合口這裏的腸子再切少一部分，然後再把新的兩端縫合起來。
這叫退避三舍吧。
「只要不再出血，少幾公分的腸道不算什麼。」主任跟我們幾個說。
「如果一直出血，那咱們的招牌可就砸了。人家會說一個小小的痔瘡手術，做到人家止不住血，那傳出去我都沒法見人了。」
主任這回仔仔細細覈查了，胸有成竹，確認沒繼續出血了，縫合口也很漂亮，纔信心滿滿地關腹。
大家都鬆了一口氣，總算死裏逃生。
沒想到的是，2天后的一個夜晚，病人又徘徊在死亡邊緣。
這天病人剛剛下地走了幾分鐘，突然感覺到肛門墜脹感，這熟悉的感覺讓他很害怕，因爲這意味着又可能是出血了。
而且很快他又出現心慌、面色蒼白、四肢溼冷等表現。
沒錯，他又解出了幾百毫升鮮血。
家屬急瘋了，我也提心吊膽。
這明顯是失血性休克的節奏了，這意味着患者這次出血速度非常快而且量非常大，否則不會一下子就休克了的，要知道這兩天患者都有在輸血的，在這樣的情況下還會發生失血性休克，可見出血有多兇猛。
沒有別的辦法，也沒辦法有絲毫片刻的猶豫。
主任鐵青着臉，說趕緊送手術室，再次剖腹探查止血。家屬嘴脣都發抖了，除了簽字，沒有他法。
於是一邊給患者輸血，一邊把他送入手術室。
進入手術室前，患者血壓都低至90/60mmHg了，我自己都有點發慌了，但還是要告訴自己冷靜，冷靜。
這就是大量出血導致的失血性休克了。
一查血紅蛋白，只有65g/L。
瘋了！
主任手起刀落，剖開肚子，首先檢查腸管吻合口。可這次的吻合口很乾淨，沒有滲血的表現。
於是主任讓內鏡醫生帶着設備過來，術中同時做腸鏡，看看到底是哪個腸道出血了。
結腸鏡一看，原來是第一次痔瘡手術傷口上方2cm的地方有出血，因爲流出來的血都是在腸道里面的，不是腸道吻合口出血，所以剖腹探查是看不見出血部位的。
主任冷靜沉着結紮了那個出血點，然後填塞一些油紗（裏面混有引流管）進入壓迫止血。
期待這次不要再出血了。事實上，患者休克也被糾正了。
油紗能壓迫周圍傷口，起到止血作用。但光有壓迫還不行，還得引流。
爲什麼？
萬一是在油紗上方有出血、積血，你油紗全堵住了血流不下來，所以看不到有便血，你以爲沒出血了，實際不是。
所以必須要在油紗中間裹着一根引流管，引流管開口就在油紗上方。
這樣萬一還有出血，血就能順着引流管排出體外。
這樣我們一眼就能看到到底裏面是否仍有出血了。
我多希望引流管是乾乾淨淨的。
大家都希望。
病人的父母一個小時也翻開了十幾次引流管，如果有點風吹草動就緊張得不得了。
孩子太苦了，人家做手術都是一次性搞定的，他現在已經做了4-5次了，快熬不住了。整個人也瘦了幾圈，臉色都蠟黃了。
做父母的哪有不心疼的。
可是事情還遠遠沒有結束。
術後幾個小時，我觀察到引流開始有血液源源不斷流出來，雖然不多，但是似乎沒有停止的意思。
經判斷，還是有出血。
但因爲反反覆覆局部止血效果不好，只好聯繫介入科。看看介入止血效果行不行。
介入止血一般效果是不錯的。
簡單來說，介入科醫生先把一根導管放入患者的血管裏面，然後把血管裏面打入造影劑，如果某根血管有滲漏，那麼造影劑也會在那個地方漏出來，醫生拍攝X光就能看到滲漏的造影劑，從而推斷是哪個血管破裂出血了。
只要找到漏血的血管，也叫肇事血管，那就好辦了。
醫生再通過導絲把一些栓塞止血的彈簧圈推送到肇事血管前段，釋放，就能堵住這根血管了，血管沒血流了，自然就不會再出血了。
這叫精準出擊，找到兇手，然後餓死或者擊斃。
本以爲做了介入後會能止住血。
大家都這麼以爲，因爲很多時候介入止血效果很好，而且是最後一根稻草。
但命運就是這麼戲弄人。
介入止血後第二天，患者再次解血便200ml。
我們醫生組都快哭了。
「到底哪裏出了問題，病人的凝血指標查了幾次，有沒有凝血功能障礙。」我們都知道，主任發飆了，他氣的不是別人，也不是患者，氣的是自己。患者查的那一套凝血指標基本上都是正常的，個別指標偏高一點，但考慮是出血後導致的，意義不算特別大。
頭都大了。
「必須把所有凝血指標都完善了，看看到底會不會是凝血障礙導致的出血，哪有這樣的道理，手術做得這麼好，還出血。」主任都快拍桌子了。
「會不會有血友病？」我弱弱提出一個看法。
這個念頭在我腦海浮現了幾次，但畢竟血友病不常見，我們怎麼會那麼倒黴遇見血友病病人還沒發現呢，所以我一直沒放心上。
幾個主任沒說話，大家都不能否認我的這個說法，但大家也不能認同這個說法。
他們不是沒見過血友病，血友病的患者很容易出血，平時患者磕磕碰碰都會出血，哪會好端端地活到二十幾歲。
我也是這麼想的。
「但不排除患者有很輕微的血友病。」主任突然冷冷地說了一句。
「那些一系列的全套凝血因子都查了嗎？」他問我。
一般情況下，一個手術病人查詢凝血功能時只查凝血酶原時間、活化部分凝血酶時間等等幾個常用的指標，這些指標都是凝血因子的綜合，一般來說這些指標正常意味着凝血基本是正常的。
誰也不會直接查每一個具體的凝血因子數值怎麼樣，比較麻煩，而且意義不大。
但病人反覆出血，這個檢查的意義就很大了。
「就按血友病來查吧。」主任面無表情說了一句，「大家也趕緊查查資料，看看有沒有其他的凝血障礙方面疾病，都排查一遍。還有，趕緊讓血液內科過來幫忙會診，看看能不能發現什麼蛛絲馬跡。」
找血液內科會診，一方面是真的希望人家能給到指示，畢竟術業有專攻。另一方面是當然也是爲了分擔責任。
萬一患者真出了事，人家查起來，說你這個自己搞不了的問題也不找別的科室幫忙，這不是草菅人命嗎。
血液內科醫生來了後，認真評估了病情，對我們提出來的血友病疑問也有有些興趣。
但他們反覆詢問了，患者沒有容易磕碰出血的病史，真的不像血友病。
「典型的血友病都比較容易出血，磕碰就會有瘀斑，甚至牙出血都止不住。」血液內科醫生說，他們科偶爾也會有血友病患者，所以印象比較深刻。
但爲了排除診斷，還是要完善血友病檢查。
在血液內科醫生指導下，我給病人抽了血做相關凝血因子檢查。同時跟家屬做解釋工作，完善基因檢測。
因爲血友病是一個基因遺傳性疾病，基因檢測如果能發現異常，那就石錘了。
做檢查的同時，還是得給病人不斷地輸血製品、補液、止血等治療，幸好，患者這兩天沒再繼續出血，否則真不知道該怎麼辦纔好。
這天，凝血因子結果回來了。
我們看過後，驚呆了，趕緊又叫了血液科醫生過來一起看。
「天啊！患者真的是血友病！」血液科醫生驚呼。
是個血友病A型。
兜兜轉轉，患者原來真的是存在先天性凝血功能障礙疾病。
而更戲劇的是，通常的凝血指標是沒辦法評估有誤血友病的，要確定有無血友病，只能做凝血因子檢查或者基因檢測，但一般手術前都不會做這些檢查，畢竟血友病不常見。
真是瞎了狗眼了，主任憤憤不平。怪的是自己。
或許他在想，沒想到一個規培醫生的一句提醒，竟破解了這個難題。
我也是瞎貓碰上死耗子，走狗屎運了。我壓根沒見過血友病啊，只是在書本上看過而已。
不管如何，診斷了就是好事。
血友病是一種先天性遺傳導致的某些凝血因子的缺乏，根據缺乏的因子種類不用而分爲血友病A、血友病B、血友病C三種。
眼前這個患者，缺乏的凝血因子是FVIII。所以是血友病A型。
一般的新鮮冰凍血漿、冷沉澱等都含有一些凝血因子，可以用來治療血友病，但是由於用血緊張，患者不是每次都用了新鮮的血漿，而是用了普通血漿，所以補充的凝血因子不夠，正好患者又有血友病，才反反覆覆出血。
父母聽說自己孩子有血友病，也是不敢相信。「我們夫婦倆都是好端端的啊，怎麼會遺傳給孩子呢？」
是這樣的，我提前做了功課，於是跟他們解釋，「這個血友病是遺傳病，也不代表所有孩子都會有。你兒子有血友病，我們推測孩子的母親是隱性攜帶，父親是正常的。稍後你們可以去完善這方面檢查。」
這句話讓病人父母更加彷徨了。
但不管如何，找到問題就比什麼都強。
後來我們給患者用了針對性的凝血因子治療，還補充了一些新鮮的血漿、冷沉澱等，再輔以其他治療，患者終於不再出血了。
經過這次以後，主任的頭髮又少了一些。戰戰兢兢，還好人家不找麻煩。還老老實實交了醫藥費。
我還有個疑問，爲什麼患者明明是血友病，平時卻沒磕碰出血呢。
血液科醫生說：「從指標來看，患者屬於比較輕微的血友病，可能只有手術創傷等情況纔會到導致出血不止，而日常生活中的磕碰不會造成傷害。」
原來是這樣。
病人這次是真的死裏逃生了。
主任說：「我們自己也要警醒自己，我們也是死裏逃生！」
1.痔瘡一定要手術嗎？
不是的，不管是內痔還是外痔，一般都是保守治療爲主，比如多喫蔬菜水果、保持大便通暢、使用通便藥、溫水坐浴、高錳酸鉀溶液坐浴、痔瘡膏等等，比較嚴重的內痔可以考慮膠圈套扎術或者注射硬化劑等等。
這些治療創傷沒那麼大，效果也不錯。
只有很嚴重的痔瘡才需要手術切掉。
但大家一定要知道，手術不能斷根，手術也可能有併發症，術後如果不能改變不良的生活習慣（比如不喫水果蔬菜、容易便祕等），痔瘡還是會重新回來的，總不能來一次就切一次吧。
2.血友病是什麼情況？
血友病是一種遺傳性凝血功能障礙而引起出血的疾病，容易自發性出血，但也跟病情嚴重程度有關，重型患者會很容易出血，比如肌肉或者關節出血，輕微的患者（本文病人）不容易自發出血，平時生活中不會存在明顯的磕碰出血，但是遇到手術或者嚴重的外傷是可以導致嚴重出血的。
血友病比較少見，診斷和治療都比較複雜，需要綜合處理。
如果某個人生活中容易磕碰出血，一定要及時去醫院就診，完善相關檢查。
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