84歲的丁爺爺，因重度失智症、腦中風、糖尿病臥床多年，無法清楚說話及吞嚥，經由鼻胃管灌食。無法順利自解尿因此有導尿管留置。
安寧居家收案的時候，發現丁爺爺的四肢、胸腹部皮膚反覆出現多個清澈、大小不一的水泡，也就是在免疫力較差的老人家常見的「類天疱瘡」，又因為長期服用血小板抑制劑(clopidogrel) ，皮膚又薄又水腫，常有出血點，水泡也成了血泡。門診醫師長期開立類固醇控制，但水泡仍然陸續長出，看護在爺爺的手臂、大腿、肚皮各處覆滿紗布，小心地照顧水泡避免破裂和感染。
因為皮膚薄，缺乏自主活動，血管功能不佳，爺爺的手腳略顯浮腫，末稍腳趾有幾處缺氧發黑的情形，後來也出現傷口，久久未能癒合。家人在照顧過程中，對於經常會有呼吸喘、痰多、血糖忽高忽低的狀況有些擔心。有一次，家人問道：「為什麼爺爺的肚子，好像愈來愈大了?」
病人本來因為長期臥床，體重過重，腹部脂肪堆積，肚子就比較明顯隆起，不過，我仔細瞧了瞧，肚皮似乎真的有些又圓又大，把皮膚都繃緊了，可是，只依靠管灌的爺爺，怎麼會有「鮪魚肚」呢?
評估了過往病史和生理狀況後，覺得並不像是腹水堆積或腸胃脹氣、糞便阻塞等狀況。於是我們詳細詢問和計算了病人每日的管灌熱量和水分，驚訝地發現，灌食熱量遠超過了病人的需求!
原來家人依照在數年前住院時營養師的建議，給予雙卡配方，但是出院返家病況穩定後，應該要依病人的活動量、年齡、身體需求做調整，不知不覺中，病人每天都攝取超過自己所需，就像一般人每日吃大餐，體重和脂肪也就慢慢堆積了。
只做一件事，痰變少了，水腫改善，血糖更穩定
重新評估完丁爺爺的整體狀況，制定新的營養和水分建議量，大約1周後，看護和家屬回報說爺爺的痰量變少了，平時每天要抽好幾次痰，現在不需要忍受那麼多不舒服的抽痰。肢體水腫的狀況也有改善，幾周後「類天疱瘡」的水泡少了許多，我們因此能將類固醇的藥物減量，看護照顧的壓力減輕，更減少了藥物的副作用。
持續在家監測血糖，也發現整體血糖值從經常在300多徘徊，降到130~180區間，因此我們陸續將血糖藥物調降，將胰島素的施打調整為長效型，可以減少每日打針次數，不必承受那麼多次扎針。
如果不是到家裡仔細地做周全性評估，與家屬核對用藥與照護方式，進而發現問題，很有可能丁爺爺的症狀處理會是：
痰多=>加化痰藥，因為痰多咳嗽=>加止咳藥。
水腫=>加利尿劑，身體進一步脫水，下肢末稍循環更差，腳趾發黑壞死加速。
血糖高=>加胰島素、血糖藥，造成低血糖風險上升、藥物交互作用。
居家醫療在人力與資源有限的情況下，往往醫護需要身兼藥師、營養師、心理師、社工師，進行身體和症狀評估，做藥物整合，衛教照護技巧，連結輔具與福利資源，當然還有患者及家屬、照顧者的心理及負荷支持。
家庭會議並不是有記錄才算，事實上我們例行的訪視中，經常都在做溝通和對話，病患的狀況是動態的，治療方針也是依家庭需求隨時調整，而這些都需要深入的了解、討論。
我想這是具有「整合照護能力」的居家醫療人員的價值所在，不是只有換換管、開開藥那麼簡單的。
