「在宅急症照護計畫」對醫療保險的可能影響

衛福部規畫的「在宅急症照護試辦計畫」，於113年7月上路，全台許多醫療院所都逐步規畫進行中。

這個計畫適合的對象有三大類：

1.原本就因醫療需求被納入居家照護整合計畫的病患

2.住在護理之家等長照機構的住民

3.因急性感染症到急診就醫，評估疾病狀況和失能程度後適合的個案

簡單來說這些患者有個共通點，就是失能(需他人照顧)、外出就醫不便、感染症。

感染症初步只納入肺炎、泌尿道感染、軟組織感染為主，經醫師評估本來可能需要住院治療，但病情又沒有嚴重到需要複雜儀器設備，可以改由醫護到府訪視進行抗生素治療和處置，就可以考慮收案。

計畫的實施內容當然還有很多細節，不過在聽說明會議時，有人提到一點引發了我對於醫療保險的思考，那就是，「這樣的在宅照護如果要開立診斷書，能夠寫住院治療嗎」?

因應高齡社會、照顧負荷、護理人力大缺口，醫院有病房但開不了床的狀況，這項計畫希望能夠減少這群感染高風險患者反覆就醫住院的情況，尤其是原本就有居家醫療團隊照顧的患者和機構住民，能待在原本的地方接受治療，減少病人舟車勞頓的負擔，也緩解急診、病房壅塞的問題。

這樣「仿住院」的照護模式，目前規畫比照居家照護向民眾收取5%的部分負擔。試算的結果，民眾每日需付費用會比原先住到醫院病房少一千至數千元不等。

但是就保險的角度而言，無論是購買「日額」給付，或「實支實付」的住院醫療，診斷書都必需是以「住院治療」的方式開立才會給付，患者改為接受在宅照護後，很有可能並無法得到醫療險的理賠。

另一方面，原先就有足額保險理賠的民眾，是否也會因為保險的考量，還是寧可選擇住院(例如實支實付也包含了病房費的價差) ，而不願意轉為在宅照護呢?

因此關於「在宅急症照護能否在診斷書開立住院治療」這個議題，主管機關需要給明確的定義，患者在同意收案前也需要被告知，以免民眾誤以為「在家住院」，後續想申請診斷書或理賠時有爭議。若這種照護模式持續進行，未來保險商品的設計是否也該考慮納入給付，畢竟醫院人力不足，醫療型態也在轉變當中。