熱騰騰的新聞，禾馨「假診斷證明」詐保逾3千萬　營運長500萬交保 目前的資訊還不多，初步看起來是診所開了診斷證明書，讓產婦可以和商業保險請領保險金。因為我們只談醫院和健保的關係，就來談談健保，健保也能夠詐領保險金嗎？ 根據衛生福利部國民健康署的資料： 剖腹生產的適應症

台灣的醫療環境因為大部分的醫療支出是由全民健康保險支付，民眾自付額與部分負擔相對便宜，因此有一個特別的現象，民眾容易「直上」大型醫院，認為找到最頂級的醫療院所、最豪華的醫療團隊，就能得到最好的醫療照顧，就醫的「CP值」也最高。 但，這樣的發展真的符合醫療資源的分配與最佳效益嗎？

102年1月1日二代健保正式實施，新制健保上線，各界有許多不同意見，其中最多紛歧的討論如下： 健保會運作相關議題 補充保險費等財務議題 二代健保的檢討報告指出補充保險費制度雖然能解決現行相關問題，但未來仍應該更進一步擴大計費基礎、提高計費上限、整合一般與補充保險費，並研議更健全的計費制度。

一代健保的困境   健保1995年開辦，醫療服務使用提高，醫療院所在論量計酬支付方式下，醫療服務量與檢查檢驗的次數都急遽增加。相較於急重症及住院支付偏低，導致大型醫院不斷擴張一般門診的服務，影響醫師選科的偏好，增加培養醫療人才的困境。在民眾方面，相較於健保開辦前，就醫與藥品的利用增加，導致就醫次數及

憲法規定：國家為謀社會福利，應實施社會保險制度、為增進民族健康，應普遍推行衛生保健事業及公醫制度。因此在1990年代，國內經濟蓬勃發展、公共衛生普及、醫療科技進步，平均壽命延長、逐漸進入高齡化社會，在政治與社會意識的推波助瀾之下，終於在1994年公布全民健康保險法，並在1995年正式開辦全民健康保險

2011年，有鑑於健保的支付制度除了部分採論病例計酬方式支付，以及一部分疾病論質計酬，大部分仍然是論量計酬方式支付。民眾就醫次數越多、處置與檢驗越多，醫院的收入就越高，亦即民眾越少生病，醫療院所就賺得越少。開始有專家學者覺得這很奇怪，為何民眾越是生病，醫療院所越有機會賺錢；反之，預防保健做得越好，民

全民健保開辦以來支付制度依照不同疾病型態與政策目的，在執行中的有前篇提到的論量計酬、總額支付制度，另外還有這篇與下篇要介紹的論質計酬、論病例計酬、論人計酬以及論日計酬。  1995年，全民健保開辦，採用論量計酬的方式支付醫療費用，給付的高低取決於服務量的多寡，而導致出現了許多議題，如：健保財務虧損、

1995年健保開辦，為了減少推動的阻力，健保一開始採用的支付方式是論量計酬(Fee for Fervice)，這個支付方式從公、勞、農保的時代就開始使用，為了讓保險順利過渡到全民健保，健保開辦之後依舊沿用論量計酬的支付方式。 論量計酬的支付方式就是醫療院所做了什麼服務就逐筆記錄下來，再向保險人申報

要說到全民健保的運行，就不得不介紹和這個議題相關的對象。 首先是被保險人，也就是全民。在1985年全民健保開辦以前，只有公保、勞保、農保等13種保險有醫療給付，1985年整合這些保險，並擴大保險對象為全體國民，７，作為強制性的社會保險，提供疾病、傷害、生育事故之醫療給付，期待能達到Health fo

　　說到全民健康保險，總會把他和一般的醫療保險想在一起，這大概是因為他們的特性十分相似，譬如說他們都是運用風險共同分擔的原理，因為存在著無法預測的風險且無法獨自負擔風險的後果，所以和一群人共同分擔風險，舉例來說，每一萬人中就有一人會得到某病，整個療程需要花費一百萬，於是將這機率上的一萬人聚集在一起，