醫療院所的收入從哪裡來(上)

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1995年健保開辦,為了減少推動的阻力,健保一開始採用的支付方式是論量計酬(Fee for Fervice),這個支付方式從公、勞、農保的時代就開始使用,為了讓保險順利過渡到全民健保,健保開辦之後依舊沿用論量計酬的支付方式。

論量計酬的支付方式就是醫療院所做了什麼服務就逐筆記錄下來,再向保險人申報費用,實際上做了什麼,就申報多少費用。至今,支付方式仍然以論量計酬為主,依照健保署公告的支付標準,每項醫療作為都有歸屬的支付代碼與點數,由醫院申報後健保署統一給付。

論量計酬的收費方式很快就出現了問題,首先是醫療費用降低,就醫變得容易,民眾就醫的模式大幅改變。另一方面,醫療機構也需要病患就診才能賺取收入,報酬和服務量有關,因此會想辦法增加就醫量,也比較不會減少服務。

其中最值得注意的問題就是,醫療機構等於是民眾醫療行為的代理人,而且醫療是高度專業,所以當民眾就診時聽到醫師跟你說你需要做什麼檢查或處置,民眾是無法判斷自己究竟需不需要,大部分都會遵守醫師的安排。這樣的模式就很需要仰賴醫師的判斷,今天如果是公平公正的醫師,那他就會依照他的專業和訓練,給予最恰當的處置和安排。但如果今天遇到一個想要「多賺一點錢」的醫師或醫療院所呢?

實務上,多年來的健保經驗,就是有發現這樣的狀況,醫師或醫療院所為了賺取更多的醫療費用,選擇患者並不是療程必要的處置或檢查,過度提供醫療服務。甚至是申報利潤較高的項目,使嚴重度低的病患在病歷上看起來是嚴重度高的個案,以提高醫療給付。

因此到了1998年,健保已經開始察覺財務上難以支持醫療花費,開始想要推動總額支付(Global budget)。1998年,先從牙醫開始,之所以選擇牙醫,是因為牙醫的自費項目比較多,對牙醫來說影響較小,因此先從牙醫開始試水溫。2001年西醫基層,到2002年就正式進入重頭戲,醫院總額全面堆動。每年的下半年,保險人,也就是健保署會先和醫療服務提供者協商下一年度的年度預算,並擬定服務量,目的是為了要達到合理控制總費用的目的。

整年度的預算已經固定,這麼一來,醫院就失去提高服務量的誘因,雖然達到控制預算的目的,也成功減少醫療院所不必要的服務,但也出現了限診或降低醫療服務量的狀況。記得有一年,工作的醫院第三季就差不多達到總額的目標,院長直接宣布第四季可以輕鬆做,不用追求業績。醫療院所的管理是否也需要像企業管理一樣,有業績需求的時候就到處找可以住院的病患,不需要業績的時候就降低業績量呢?

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辦公室女子的沙龍
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從事健保相關工作,也學習健保,想把工作與學習中紀錄的筆記和大家分享,跟大家一起思考健保相關的議題。
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