全民健康保險是什麼

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  說到全民健康保險,總會把他和一般的醫療保險想在一起,這大概是因為他們的特性十分相似,譬如說他們都是運用風險共同分擔的原理,因為存在著無法預測的風險且無法獨自負擔風險的後果,所以和一群人共同分擔風險,舉例來說,每一萬人中就有一人會得到某病,整個療程需要花費一百萬,於是將這機率上的一萬人聚集在一起,每人出資一百,等生病的人出現的時候,一百萬就用作治療的費用。

  那就買醫療保險就好了,為什麼需要全民健保?

  首先,相對於利益導向的商業保險,全民健保是社會安全福利體系的一部份,它的目的在於社會安全,是政府對民眾承諾的義務,就算有利潤也是歸屬於全民。因此,全民健保在特性上不會像商業保險,根據風險和理賠水準,會有不同的保費;全民健保在保費的收取會依據所得制定,薪資能力相同的人會負擔相同的保費,薪資能力高的人會負擔較高的保費,但所受到的醫療服務不會因為保費而有不同。

  實際上,全民健康保險和商業醫療險也有很不一樣的費率算法。全民健康保險使用的費率叫做社區費率,依照流行病學的方法推算各類疾病在社區中的罹病率,依群體風險加以估算需要的醫療費用,再由被保險人共同分擔。而商業醫療險不同,會依照風險和理賠水準訂定不同的費率和保費,最簡單的例子就是年紀越大的人買壽險或長照險保費會越高。

  從上述的例子可以看出來,商業保險可以用保費高低篩選被保險人,甚至可以拒保,藉此避開可能需要付出理賠金的個案,選擇風險等級較低的個案。反之,健保無法挑選相對健康或風險等級低的個案,只要符合資格、有付保費,就必須納入健保。

  政府對商業醫療險的責任最多就是制定法規,確保被保險人與保險人之間存在公平的理賠機制。但健保因為其性質的緣故,需要政府高度介入,甚至需要政府主辦,且有法源依據。也因為全民納保,需要政府保證弱勢族群的權益,負擔無法繳出的保費。

  以前上課的時候,教授總喜歡問我們,全民健保到底是福利還是保險?全民健保雖然是以保險的性質運行,但卻是社會安全福利體系的要角,是社會安全重要的一員。



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辦公室女子的沙龍
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從事健保相關工作,也學習健保,想把工作與學習中紀錄的筆記和大家分享,跟大家一起思考健保相關的議題。
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