假診斷證明詐領保險費,談談診斷與費用的關係

2022/01/16閱讀時間約 4 分鐘
目前的資訊還不多,初步看起來是診所開了診斷證明書,讓產婦可以和商業保險請領保險金。因為我們只談醫院和健保的關係,就來談談健保,健保也能夠詐領保險金嗎?
實際上,在醫院的產科,開立剖腹產的診斷,在健保的明確規定中,是需要相關的「適應症」的,也就是醫師要為孕婦做剖腹產,需要經由檢查、診療、病史等資訊判斷,該孕婦有必須進行剖腹產的原因。
若於產前即已診斷出孕媽咪有前置胎盤、子癲症、胎兒橫位、骨盆狹小、心臟病合併心臟衰竭等高危險妊娠或生殖道活動性疱疹、多胞胎等因素時,在實證醫學的考量下,便會直接建議孕媽咪剖腹生產較為安全,臨床上,除了健保適應症與媽媽本身的意願外,若於陰道生產的產婦在分娩時出現產程遲滯或胎兒窘迫等緊急狀況,為了胎兒的安全,也必須立即改為剖腹生產來因應。
剖腹生產的適應症
1.胎兒窘迫(須附胎兒監視器報告)。2.產程進展不良。3.產前出血。4.胎位不正。5.臍帶脫垂。6.催生失敗者。7.生殖道疱疹者。8.前次剖腹產(須註明前次剖腹產的理由)。9.先前有子宮手術者。10.陰部或陰道長尖形濕疣。11.胎兒先天不正常可治療者。12.子癇前症。13.胎兒體重小於1500公克(限有新生兒加護病房NICU設備的醫院)。14.骨盆畸形(包括小兒麻痺或車禍受傷)。15.胎兒體重超過4000公克。16.胎頭骨盆不對稱(CPD)。17.阻生性生產(例如有子宮肌瘤或卵巢腫塊)。18.主要內科併發症。19.經診斷為HIV(愛滋病毒)陽性者。20.其他特殊適應症,但須詳細說明。
最常遇到的狀況是家屬要求剖腹產,因為命格的關係常常會有要求出生時辰的狀況。但是因為沒有適應症無法申報剖腹產,所以解決方法只有自費剖腹產,也就是當次住院都不能請領健保費。
醫療是高度專業的職業,整個醫療行為其實主軸與走向很大的決定在於醫師,儘管現在有許多醫療科技的佐證與協助,讓醫療上的判斷更加客觀。但是以前工作的時候,還是有遇到過醫師沾沾自喜的說自己很會下診斷,為醫院賺了多少健保費。
這種情況就是,醫師用現有的證據、或忽視證據、或不進行檢驗,用粗略模糊的方式給予給付較高的診斷,讓醫病雙方都好做事,以換取健保費。當然健保也有審核的機制,會根據醫院申報出去的資料加以檢查,確認醫院申請的醫療費用是否合理,並且會刪除或減少不合理的費用。
審核的機制在一來一往之間,也很容易破壞醫療提供者與健保主管機關的合作關係,因為審核的人與使用的人會有不同的想法,對醫療的安排也不盡相同,臨床醫師面對的是健保主管機關的審核與醫院營運上的壓力,難免會覺得這是某種對專業的不信任,甚至也有聽過臨床醫師認為這些都只是健保為了省錢,強迫健保審核醫師在審查的時候必須要達到某種「績效」才行,這大概就是為什麼許多臨床醫師都對健保深惡痛絕。
全台灣執業的醫師這麼多,只要有少數為了提高健保額,在診斷上「略作手腳」,健保當局就無法坐視不理,勢必要想出辦法揪出不恰當的醫療費用支出,在這樣的過程中就難免會防範醫療從業人員,最後造成雙方都有所埋怨的結果。可是難道我們只能藉由醫療從業人員、健保工作人員、專業審查醫師的「良心」或「糾錯」,讓這件事情走在原本的美好規畫之中嗎?
其實我自己在醫療機構裡做費用申報相關的工作,覺得實在是無法要求人性,當然也會有非常正派且為病人著想的醫療團隊,但也有見過我絕對不希望託付家人性命的醫療團隊。
最令人沮喪的是,在醫療與健保,甚至是民眾的不友善環境之下,也很容易見到漸漸失去熱情的醫師。這其實很好理解,堅持做看起來正確的事,可能要與醫療機構的營運、健保主管機關、甚至可能要背負沒有後援的醫療糾紛,那為什麼不乾脆隨波逐流,跟著醫療機構本著營利的立場做出的決策?一來有後盾,二來出事的時候也有資源可以解決,且或許還能得到績效、獎勵等實質的、看得到的鼓勵。
作為一個也需要醫療的普通民眾,我希望我遇到的醫師都還能保有熱情與善念,用他的專業給予最恰當的診斷與醫治。我也期許自己能夠記住醫療的高度專業性且醫師也是人,能夠尊重且包容醫療有許多不確定。最後希望醫療的環境,無論是醫療機構或健保機關,都能真正實踐他們說出來的那些冠冕堂皇的目標與任務,給予專業合理的價格,不要壓低價格輕賤醫療專業人員的付出,也不要提高價格爭取不合理的利益。
健保制度在台灣社會有很高的滿意度,這卻是建立在許多醫療從業人員的犧牲,當醫療機構普遍作為企業經營、追求最大利益的同時,健保也逐漸的無法立足在它最原本的良善立意。如果我們都很贊同健保互助分擔風險的初衷,也在健保之下得到了良好的醫療照顧,希望身為民眾的我們都能夠更加關心健保、更加關心真正在健保之下辛苦付出的醫療從業人員,一起給予健保更多的關注,督促有能力改變的人改善現況。
辦公室女子
辦公室女子
實際位置在醫院裡的辦公室,每天都在心裡上演猶如活屍災難電影的史詩大片,只想著一件事:如何逃離辦公室。 小時候有存零用錢的習慣,最喜歡把硬幣到出來一一細數,現在想在這裡練習儲存思緒的習慣,關於職場、關於想法、關於自我、甚至關於人生,希望在找尋自己的時候也能夠留下一些紀錄。
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