假診斷證明詐領保險費，談談診斷與費用的關係

熱騰騰的新聞，禾馨「假診斷證明」詐保逾3千萬　營運長500萬交保

目前的資訊還不多，初步看起來是診所開了診斷證明書，讓產婦可以和商業保險請領保險金。因為我們只談醫院和健保的關係，就來談談健保，健保也能夠詐領保險金嗎？

實際上，在醫院的產科，開立剖腹產的診斷，在健保的明確規定中，是需要相關的「適應症」的，也就是醫師要為孕婦做剖腹產，需要經由檢查、診療、病史等資訊判斷，該孕婦有必須進行剖腹產的原因。

根據衛生福利部國民健康署的資料：

若於產前即已診斷出孕媽咪有前置胎盤、子癲症、胎兒橫位、骨盆狹小、心臟病合併心臟衰竭等高危險妊娠或生殖道活動性疱疹、多胞胎等因素時，在實證醫學的考量下，便會直接建議孕媽咪剖腹生產較為安全，臨床上，除了健保適應症與媽媽本身的意願外，若於陰道生產的產婦在分娩時出現產程遲滯或胎兒窘迫等緊急狀況，為了胎兒的安全，也必須立即改為剖腹生產來因應。

剖腹生產的適應症

1.胎兒窘迫(須附胎兒監視器報告)。2.產程進展不良。3.產前出血。4.胎位不正。5.臍帶脫垂。6.催生失敗者。7.生殖道疱疹者。8.前次剖腹產（須註明前次剖腹產的理由）。9.先前有子宮手術者。10.陰部或陰道長尖形濕疣。11.胎兒先天不正常可治療者。12.子癇前症。13.胎兒體重小於1500公克（限有新生兒加護病房NICU設備的醫院）。14.骨盆畸形（包括小兒麻痺或車禍受傷）。15.胎兒體重超過4000公克。16.胎頭骨盆不對稱（CPD）。17.阻生性生產（例如有子宮肌瘤或卵巢腫塊）。18.主要內科併發症。19.經診斷為HIV（愛滋病毒）陽性者。20.其他特殊適應症，但須詳細說明。

最常遇到的狀況是家屬要求剖腹產，因為命格的關係常常會有要求出生時辰的狀況。但是因為沒有適應症無法申報剖腹產，所以解決方法只有自費剖腹產，也就是當次住院都不能請領健保費。

醫療是高度專業的職業，整個醫療行為其實主軸與走向很大的決定在於醫師，儘管現在有許多醫療科技的佐證與協助，讓醫療上的判斷更加客觀。但是以前工作的時候，還是有遇到過醫師沾沾自喜的說自己很會下診斷，為醫院賺了多少健保費。

這種情況就是，醫師用現有的證據、或忽視證據、或不進行檢驗，用粗略模糊的方式給予給付較高的診斷，讓醫病雙方都好做事，以換取健保費。當然健保也有審核的機制，會根據醫院申報出去的資料加以檢查，確認醫院申請的醫療費用是否合理，並且會刪除或減少不合理的費用。

審核的機制在一來一往之間，也很容易破壞醫療提供者與健保主管機關的合作關係，因為審核的人與使用的人會有不同的想法，對醫療的安排也不盡相同，臨床醫師面對的是健保主管機關的審核與醫院營運上的壓力，難免會覺得這是某種對專業的不信任，甚至也有聽過臨床醫師認為這些都只是健保為了省錢，強迫健保審核醫師在審查的時候必須要達到某種「績效」才行，這大概就是為什麼許多臨床醫師都對健保深惡痛絕。

全台灣執業的醫師這麼多，只要有少數為了提高健保額，在診斷上「略作手腳」，健保當局就無法坐視不理，勢必要想出辦法揪出不恰當的醫療費用支出，在這樣的過程中就難免會防範醫療從業人員，最後造成雙方都有所埋怨的結果。可是難道我們只能藉由醫療從業人員、健保工作人員、專業審查醫師的「良心」或「糾錯」，讓這件事情走在原本的美好規畫之中嗎？

其實我自己在醫療機構裡做費用申報相關的工作，覺得實在是無法要求人性，當然也會有非常正派且為病人著想的醫療團隊，但也有見過我絕對不希望託付家人性命的醫療團隊。

最令人沮喪的是，在醫療與健保，甚至是民眾的不友善環境之下，也很容易見到漸漸失去熱情的醫師。這其實很好理解，堅持做看起來正確的事，可能要與醫療機構的營運、健保主管機關、甚至可能要背負沒有後援的醫療糾紛，那為什麼不乾脆隨波逐流，跟著醫療機構本著營利的立場做出的決策？一來有後盾，二來出事的時候也有資源可以解決，且或許還能得到績效、獎勵等實質的、看得到的鼓勵。

作為一個也需要醫療的普通民眾，我希望我遇到的醫師都還能保有熱情與善念，用他的專業給予最恰當的診斷與醫治。我也期許自己能夠記住醫療的高度專業性且醫師也是人，能夠尊重且包容醫療有許多不確定。最後希望醫療的環境，無論是醫療機構或健保機關，都能真正實踐他們說出來的那些冠冕堂皇的目標與任務，給予專業合理的價格，不要壓低價格輕賤醫療專業人員的付出，也不要提高價格爭取不合理的利益。

健保制度在台灣社會有很高的滿意度，這卻是建立在許多醫療從業人員的犧牲，當醫療機構普遍作為企業經營、追求最大利益的同時，健保也逐漸的無法立足在它最原本的良善立意。如果我們都很贊同健保互助分擔風險的初衷，也在健保之下得到了良好的醫療照顧，希望身為民眾的我們都能夠更加關心健保、更加關心真正在健保之下辛苦付出的醫療從業人員，一起給予健保更多的關注，督促有能力改變的人改善現況。