當確診病例指數成長
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＃傳染病病例指數成長 ＃指揮中心記者會重點
§ 編輯部
疫情急轉直下，很多人說「想不到啊」，各界反應錯愕。只是，從學理上來看，在缺乏疫苗、拒打疫苗的情況下，疫情終將來臨並非令人意外的發展。真正該意外的是：從政府到民眾都覺得意外，甚至沒有為這個「意外」做好前瞻性的準備，尤其是醫療與公衛策略調整的準備。
今天我們參考的文章之一是黃韻如醫師等人的投書，清楚指出台灣過去一年來其實沒有「超前部署」，也點出台灣在嚴峻挑戰中仍有希望之處。
關於台灣實際上沒有做好「超前部署」這件事，民眾反應大致呈現兩種趨向，一是咎責式的批評檢討，一是呼籲團結防疫甚至韃伐咎責抱怨。兩種聲音若都變成極端，對於集體皆非好事。
然而，若從思考防疫策略的角度觀之，攻擊咎責意見的潛在危害可能更大。將所有的意見與思考都噤聲的後果可能是，我們不僅戴上了Taiwan Can Help的口罩，還會戴上了Taiwan Will Lift Level 3 in Two Weeks的眼罩。
今天討論的這篇文章就提出了一個重要提醒：
「以目前台灣的疫情還未達到高峰的狀況，過度期待在某個時限內達成清零，是有違疫情流行曲線經驗的，反而會讓我們過於輕忽此刻疫情的嚴峻。」
到底此刻疫情有多嚴峻？或者說，嚴峻之處在哪裡？
我們可以從三個面向來正視如何嚴峻，以及思考可能的應對方向。
（一）傳染病病例指數成長
一周以來，政府與民眾的警戒度，和確診病例數都成指數性成長。甚至，在日常生活中，經常可見民眾的警戒提升度，高於另兩者。
5月10日新增本土確診1例，民眾還沒甚麼反應。
5月11日新增本土確診7例，民眾開始有點緊張，政府明令停止探病，疫情警戒升至二級。
5月12日新增本土確診16例，民眾更為緊張，開始自行升級防疫；同時，很多人高聲呼籲台灣案例相較國際仍少，只要團結抗疫必能挺過難關，宣稱現在不是檢討問題的時候。
5月13日新增本土確診13例，大停電，指揮中心記者會開到一半暫停。
5月14日新增本土確診29例，在團結抗疫的精神原則下，鄉民對提出防疫檢討或建言者圍攻，稱其為「中共同路人」。（註一）
5月15日新增本土確診180例，取消自費疫苗接種預約，疫情警戒升至三級。
5月16日新增本土確診206例，國際醫療暫停。
5月17日新增本土確診333例，未持有我國居留證的外籍人士禁止入境。
5月18日新增本土確診240例，新增死亡2例。
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5月18日新增本土確診240例，新增死亡2例。
對於1-7-16-13-180-206-333-240這串數字，一般人的反應是16-13-180最可怕，看似指數型的高成長；但從180-206-333看來則非指數型的成長，稍加以為安慰；從206-333-240，如指揮官今天說的「稍微少了一點」，沒有增加，看似令人安慰。
但是，是否為指數型成長，並不是這樣判斷的。
傳染病指數成長的意思是，如果基礎再生數是3，那每一個A傳染給B的傳染週期，就是平均一個A會傳染給3個B。
如果A傳染給B大概是4天，那就是每4天會變成3倍。之後，每一個週期都是3倍成長，呈指數成長。
所以，只看一天兩天的變化，理論上，初期不會看到2倍或3倍數的成長。
更重要的是，從各國的前車之鑑來看，短期內確診數字不可能下降，將會有一個向上曲線的趨勢。若確診數字持平或不升反降，反而要小心是否有檢驗量能不足的顧慮。
我們能做的是盡量Flatten the Curve（撫平曲線），這正是去年歐美多國的努力口號。盡量降低「指數」，而不是一廂情願地相信確診「數字」會神奇陡降，是民眾應該正視的現實。
（二）Flatten the Curve的方法
另外這一篇文章，是台灣公共衛生學會秘書長林先和等人的投書，則清楚地說明了Flatten the Curve的策略方向。
林先和等人強調「雙層防治的策略結合」，得以讓再生數降到1以下，只要降到小於1，疫情曲線就會往下降。但是，這需要相當的時間才做得到。
以黃韻如醫師之前工作所在地的新加坡經驗為例，她在投書中即說明了下降曲線的努力需要相當時日：
「以醫療量能與人民遵守政府防疫規定的態度與台灣類似的新加坡來說，在去年四月的社區感染（排除移工宿舍疫情）每日確診數落在20至60例的狀況之下，實施封城阻斷措施之後，歷經兩個月才能將疫情壓制成每日確診數小於10 例，進而逐漸解封。」
那麼，在正視疫情嚴峻的事實之後，該怎麼做呢？參考各方值得信賴的專家意見後，我們大致整理出的方向，略述如下：
林先和等人提出一個思考重點，就是防疫上的「個案層次（case-based）」（例如接觸者追蹤與居家隔離檢疫等），以及「群體層次（population-based）」（全民戴口罩、勤洗手與維持社交距離等）。
這兩個層次的思考方向很明確。分析這兩個層次的既有做法，或指出在哪個層次的哪些面向上缺乏「超前部署」的準備，就是非常具有建設意義的檢討，符合關注集體福祉的精神。
黃韻如等人的文章中，已經提出一些建議。在此不重複說明，請大家自行點入文章閱讀。以下只討論一個重點：就是「個案層次」的策略，必須改變方向。
（三）防疫記者會的說明與提問重點，應改變方向了
我國過去一年來的防疫成功，是以封鎖邊境為排除病毒的主要手段，加上境內疫調追蹤。但是，除非永遠封閉邊境，這個主要手段一定會有疏漏。跨境研究上常見的一種說法就是：the border is porous，邊境是多孔的，不可能完全阻擋移民與物品的，何況病毒？
而個案追蹤與匡列風險者，僅一個個案就會耗掉相當人力、時間與資源。過去確診案例少，這樣做還可見其效率。現在還繼續這樣做，不僅不切實際，更可能讓基層公衛與醫療人員的體力先崩潰。我們可以提問：
Q: 一年多來防疫成功所倚賴的公衛人力，如今有明顯增加嗎?
沒有增加的可能性很高。今日接受政府指示而待在家中的高風險者或匡列者，已不像以往一樣會有後續防疫隔離或接觸追蹤。換言之，「自主」管理將是常態。公衛人力極度吃緊，不宜再以之前的疫調警戒模式做為政策方向。
Ｑ：醫療院所的急診和感染科塞滿了排隊篩檢與自認確診就該住院的人。這個現象，是因之前的政策指示：只要確診，無分輕重，一律住院，甚至住進負壓病房。要民眾瞬間改變醫療期待，是很困難的事。但這造成前線醫療人員與院所的重大壓力。那麼，為什麼現在政策還一直呼籲「有症狀者盡速就醫」？
如同一位急診醫師昨日在朋友圈中的感慨：
「戶外33℃，平常在冷氣房等兩小時病人都會抱怨，讓他們在大太陽下等六個小時，爆氣的人數就多五倍。當你穿著「兔寶寶」裝全身大汗、喘不過氣、心跳一直加速時，每5分鐘就一個家屬來說他家人很不舒服等太久了，每10分鐘就一個過來問你他在等什麼，每半小時就一個人過來罵你嚷著要退掛要投訴。……新聞宣導半天沒事不要去醫院，但『有症狀儘速就醫（急診）』，……門診轉來、診所轉來、1922叫他來，連衛生所疫調到的接觸者也一起搭車來……。我知道等四個小時不算久，聽說台北有些醫院要等八小時，先抽號碼牌回家等。」
立即盤點與評估公衛與醫療量能，承認弱點，建立在對整體能力的評估上，立即有效分流，改變對民眾的呼籲，是目前最重要的事。指出這些絕非不必要的咎責檢討，而是關鍵的救命要事，改變，才能救前線衛生醫療人員的命、救台灣醫療量能的命、救民眾的命。
因此，建議大家觀看記者會、記者提問、乃至官方的說明報告，應該要改變重點了。
一直以來，防疫記者會的焦點經常都放在每日的①確診病例，另外就是②打氣宣示（就像今天耳鼻喉科醫學會理事長等宣示共赴國難）和③安撫民眾（就像去年的美食推廣或電鍋蒸口罩示範）。
但是，即使這些對於群眾心理而言仍然重要，也不該是指揮中心的主要工作。調整與公佈藍圖策略，以及報告數字和宣導衛教，都很耗費時間心力，卻是不同性質的工作。指揮中心更重要的工作應是前者，而非後者。後者，龐大的政府體系中可承擔者大有部門在，就如今日行政院長蘇長昌也開始呼籲輕症者待在家裡就好，對民眾的呼籲不一定需要由指揮中心記者會宣布。
甚至，每日的確診數也已無法表現出疫情的實際掌握情況了。最主要的變數是，採檢數和檢驗數的比例、確診數的採檢日和確診日等，都只是粗略的一段時間區間，就是所謂的「時間差」，這些都會影響每日確診數的分配。
所以，重要的是根據嚴謹流行病學方法繪製出的曲線圖。我們已經準備好現況與策略方向的曲線圖了嗎？防疫記者會每日提出的圖，除了確診圖外，有嚴謹的趨勢圖嗎？
藍圖是備戰中最重要的指引。
我們有全民合作的信心，有自動自發警戒的民眾衛生習慣，有配合政策的民心意向，這些都是台灣的強項。在這些基礎上，如同文中所提專家的諍言指出，我們該調整策略，加強恆時對社區的監測，持續提升檢驗和治療的備戰，致力於疫苗的後續引進。防疫記者會該提出的是藍圖，而不是流水帳式的報告說明。
國際上，新興疫病早已被視為國安議題。當真實的危機來臨，國安如同備戰，怎麼會是由司令官每日扮演新聞通訊官的角色？這是危機下的組織問題。
此刻的台灣亟需藍圖。
註１：在美台裔醫師Justin Yang的善意直言，被鄉民出征。該醫師的兩篇長文連結也貼在此，提供思辯參考。
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