血尿怎麼辦，會不會是膀胱癌？
膀胱癌常以無痛血尿表現，好發60-70歲抽菸男性，發生率為每十萬人口有6.9人。每年新增案例數約有2000名。膀胱癌為國人男性罹癌之第8名，高達78%患者在5年內有復發的危險，一旦發生轉移，5年存活率只剩5%。今天要用一個本月新診斷的案例告訴大家早期診斷的重要性。
60歲男性，血尿求診。
一位60歲男性自訴以往身體健康，已戒菸20年，來門診是因為最近一週無痛血尿。
我們幫他做了尿液檢查，每個顯微鏡視野有大於3顆紅血球，證實是血尿沒錯。
血尿可能是什麼原因？
絕大多數良性是良性原因造成的，包含結石、感染；其實是色素尿而非血尿；或是女性陰道出血誤認血尿。
少數血尿是癌症造成的。
血尿的分類
血尿由是否肉眼可見分成：顯微血尿(microscopic hematuria)與肉眼可見血尿(gross hematuria)
顯微血尿意思就是尿的顏色正常，驗尿才發現血尿，肉眼可見血尿顧名思義就是尿是紅色的。
顯微血尿｜微觀血尿(microscopic hematuria)
美國泌尿科醫學會定義顯微血尿為3顆以上紅血球(≥3RBCs/HPF) (Davis et al.,2012; Nielsen and Qaseem, 2016)
健康的人進行篩檢有約6.5%有顯微血尿 (95% [CI] 3.4 to 12.2)以男性、老年人、吸菸族群最多(Davis et al., 2012).
癌症造成的顯微血尿可能是間歇性的(Davis et al., 2012). 所以有病人說已經沒有血尿了以為好了，其實只是腫瘤自己止血，問題仍然存在。
單次驗尿有血尿的病患癌症機率為3.6%(Davis et al., 2012)
單次驗尿陽性就需進一步檢查(Davis et al., 2012).
晨尿、性行為或運動後的尿可能會偽陽性(Addis, 1926; Kincaid-Smith,1982)
太稀的尿(osmolality <308 mOsm)可能會因溶血造成偽陰性(Vaughan and Wyker, 1971)
1/3~3/2的顯微血尿可以找到原因，像是結石(6%), 攝護腺肥大(12.9%), 尿道狹窄(1.4%)或癌症(0.68%~4.3)等(Mohr et al.,1986; Murakami et al., 1990)—所以高達3成的血尿可能找不到原因，需要持續健康檢查追蹤驗尿。
癌症病患的血尿通常有更高的紅血球數(>25 RBCs/HPF)、肉眼可見血尿 或是有癌症的危險因子(Lippmann et al., 2017; Loo et al., 2013;Shephard et al., 2012; Sultana et al., 1996; Box 16.1).
肉眼可見血尿｜巨觀血尿(gross hematuria)
值得注意的是，即使是巨觀血尿仍有一半找不到原因。
課本上的名言：「所有的血尿都要檢查直到排除癌症」意思是必須要做完所有癌症檢查，影像學+膀胱鏡缺一不可，不可以看到結石就想說應該是結石造成的，就不做膀胱鏡；或是膀胱鏡看到攝護腺流血就不做上泌尿道檢查。
血尿要做什麼檢查？
顯微血尿、無症狀：5%癌症機率，35歲以上或是有危險因子的人應該要做膀胱鏡。小於35歲血尿患者是癌症的機率小於十萬分之一，沒有危險因子(像是抽菸)不用做膀胱鏡。
顯微血尿、有症狀(急尿頻尿等刺激性症狀)：10.5%癌症機率，無論年紀都要做膀胱內視鏡。有刺激性症狀可以考慮留尿液做細胞學檢查。
巨觀性血尿：20~25%癌症機率，沒有外傷病史或經細菌培養證實的泌尿道感染，應該要做細胞學檢查、膀胱鏡與上泌尿道影像檢查。
上泌尿道影像檢查
課本上建議上泌尿道影像檢查首選是電腦掃描尿路造影（CT urogram, CTU）不過依照醫院設備與醫師考量、患者因素，可能用靜脈腎盂攝影(IV pyelography, IVP)或是做完膀胱鏡後放兩條導管到腎臟，做逆行性腎盂攝影(Retrograde Pyelography ,RP)
靜脈腎盂攝影(IV pyelography, IVP)需前一天需服用瀉藥排空腸道、禁食以避免腸氣與腸子的內容物影響判斷。
打藥前會先照一張基本的X光片，這時候硬組織像是骨頭是白色的，密度低的空氣是黑色的。看不清楚腎臟是正常的，腎臟是肉做的，密度介於骨頭空氣間應該會是灰色的。
打藥經過5分鐘，可以看到藥物經過腎臟排泄，把尿染色成白色，有些藥物已經經過輸尿管排到膀胱裡。前5分鐘主要是要看腎盂是否有充盈缺損(Filling defect)
打藥經過15分鐘，會解開腰帶讓藥物流入輸尿管。
打藥經過30分鐘，大多數的藥物都流入膀胱，可以看到膀胱的左側壁有一塊黑色的充盈缺損(Filling defect)，可能是膀胱內有腫瘤。
之後請病人解尿，可以看到藥物大部分都隨著尿排出體外，剩下一些膀胱壁上的殘留。
膀胱鏡—沒有其他檢查可取代
告知病患檢查結果後，我們安排了膀胱鏡檢查。
膀胱鏡個人不好的經驗是：曾經有一位70歲女性排了膀胱鏡，當天沒來電話取消，這也就算了，隔周回診的是她的女兒和女婿，女兒自稱是藥師，咄咄逼人的說「為什麼要給她安排膀胱鏡？超音波看不到嗎？電腦斷層看不到嗎？蛤？」
也就是特地掛回診興師問罪。
很遺憾，目前課本上白紙黑字寫明「膀胱癌診斷上沒有其他檢查可取代膀胱鏡」
之後她當然換了一位醫師，結果該醫師也幫她排膀胱鏡，當天拜託我幫忙做。
做完膀胱鏡檢，的確目視與病理切片報告都是膀胱癌。
以上都是真人真事，當然照片也都是真的。
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