高雄醫學大學附設中和紀念醫院復健科治療師 王志中
雙螺旋感覺統合健康促進研究中心治療師 陳秋坪
手部技巧介入之歷史
1960年代主要以行為理論及知覺動作取向來介入手功能問題,多以活動分析等策略將活動或工作分為數個部份來教導小朋友,經由反覆練習,使之獲得技巧。若是動作損傷,主以神經發展理論(neural development theory, NDT)與代償策略介入。NDT強調反射抑制姿勢,但鮮少涉及細動作控制,代償策略確實有注意到細動作,但並未改善問題,而是以適應的方式來達成功能性目標。
1970年代早期,經由神經生理學之發展,以局部刺激誘發或抑制特定肌群改善軀幹控制。並廣泛運用神經生理學原則設計之手架於痙攣患者,以改善手的姿勢與功能。
1970年代中期,NDT轉為重視主動治療,即我們去控制小朋友,著重於肌肉和軀幹的控制,常用的手法如上肢承重等,此時,仍著重於近端及軀幹控制,較少注意到細動作。至於感覺統合理論,則認為加強前庭、本體、觸覺等感覺系統之整合,細動作問題自然迎刃而解,問題是需一段時間方能顯出效果,且某些個案於動作控制方面,並無顯著進步。自從公法94之142號通過,職能治療師(OT)更為注重動作問題之治療,此法案主張多重障礙的小朋友也要能於一般學校受教育。因此,學校老師須知如何教導他們,以達成基本生活與學業功能。OT乃成為教師之諮詢者,並提供NDT或感覺統合治療(SI)等治療。
1980年代,小朋友操控環境的功能更受重視,在學校,手功能對於獨立完成工作有明顯之重要性。MacHale & Cermak之研究顯示,幼稚園時需能於教室環境以手操弄物體如剪刀、蠟筆,小學時需能執行整個書寫過程,包括有效的拿筆、使用橡皮擦等。中高年級後,需從事實驗操作等活動,對靈巧度的要求更高。
以往理論認為近端發展先於遠端,然近年來研究認為兩者之間的關係,在功能上並非因果論的,即遠端操作問題有時需特別治療。另外,動作學習理論之發展,對細動作發展的介入也有影響,強調特殊策略及大量練習,並將技巧轉化於活動中,進而從事更多有意義的活動。
手部技巧介入之目標設定
考慮功能與發展:
常見的細動作問題有:(1) 寫字功能差;(2) 難以於教室操弄教材;(3) 剪刀使用差;(4) 限制建設性玩之功能技巧;(5) 逃避與同儕遊戲;(6) 吃得一塌糊塗;(7) 不會扣鈕釦;8.無法獨力上學。確定細動作問題後,需描述其限制與能力,及改變的潛能。
Grady, Moore 等提出五項一般性介入目標:(1) 預防問題惡化;(2) 由小朋友自發參與以得到調適;(3) 由治療師以矯正方式促進問題改善;(4) 代償;(5) 維持獲得之技巧與能力。近端發展的控制是用來決定介入應著重於矯正或代償之策略,主要在描述個案於協助下可展現之技巧,能學習使用哪些技巧,而哪些技巧無法獲致,需以代償方式達成功能,即可訂出確實、且可達成之訓練計畫與目標。此外,認知功能亦為介入之重要考量因素,可驅使個案學習更難的細動作技巧,類化、並使用於有目的的活動。
短期目標:可量化之目標,著重於功能性,例如:
時,前臂能否旋轉;(4) 當手腕伸直伴隨手肘彎曲/伸直時,能否以手掌抓握。
可以手指伸直距物體一吋放置另一物體; (4) 維持前臂懸空放開物體。
開或轉緊瓶蓋; (6) 合於餐桌禮儀之自我進食。
(3) 非慣用手轉動紙張、而以慣用手剪裁,注意應著重於功能之改善,而非技
巧。