不安全行為：基礎分類

分類：針對發生的基礎原因進行統計

為了釐清安全事件的根本原因，當有了一定的安全事件資料後，就衍伸了對事件做分類的需求。分類的目的方便我們對各種感興趣的指標進行發生頻率的監測，並且有機會形成改善。

人為因素的分類，一直是一個非常困擾的問題。在還沒有HFACS等工具之前，人為因素的分類絕大多數是現象上的分類，例如走路滑手機導致未注意前方路況而撞到電線竿，這個行為是未注意到前方物體，認為是疏忽未注意；但開車滑手機導致未注意前方路況而撞到人，我們卻覺得這可能違反相關規則，而歸類為故意違反。這種基於現象本身相似卻因有無規定分到不同種類、或是不同現象不相似卻分到同一種類的，常常最後會形成分類上的困擾。

在不安全行為這個分類裡，我們希望能夠根據心理歷程的根本原因來對不安全行為進行分類。人就像是一個電腦，會有輸入的訊號（知覺）、運算CPU（注意力）、記憶體RAM （工作記憶）和多層次理解（心智模型）。分類的重點在釐清是哪一個心理歷程錯誤，導致了最後的不安全行為發生。之後，我們再根據不同的心理歷程錯誤，來發展不同的風險緩解措施，並透過有效測量來觀測變化、評估介入是否有效。

根據心理歷程根本原因，不安全行為大概可分為失誤（Slip）、疏忽（Lapse）、知覺偏誤（Perception Error）、錯誤（Mistake）和違規（Violation）五種，並由HFACS的四種不同分類：技能、知覺、決策、不符合來加以測量。最後，則是對應到不同分類的風險緩解措施。下圖是我們對不安全行為分類的結果。

我認為不安全行為最適當的分類方式，以及其對應的風險緩解措施的樣態。

人為因素分析與分類系統（HFACS）

人為因素分析與分類系統（Human Factors Analysis and Classification System, HFACS; Shappell & Wiegmann, 2003）是一個相對較大型的人為因素分析工具和分類系統。由於在CRM訓練和組織因素也會提及，故值得我們在這裡稍微介紹一下他的理論基礎和分類架構。

奠基於Reason’s Model的人為因素模型

Shappell & Wiegmann (2003) 引用自Reason (1990) 的原圖。

HFACS是一個奠基在Reason’s Model（俗稱起士理論）的人為因素分類模型。Reason’s Model的意義在不會有單一的成因就導致意外事件的發生，一定是一連串的防禦均失效，才最後導致了意外事件的發生。這個想法被HFACS所引用，認為就算有最後一個直接導致意外事件的不安全行為，前面一定也有一連串與人相關的防禦行為失效。因此，HFACS的價值在於提供了多層次的人為因素思考，並且對不同層次及分類的內涵有了明確的定義。

由上圖可知，除了我們所熟悉的不安全行為（Unsafe Acts）是放在第一層的顯性失效（Active Failure）之外，一個HFACS通常還會有後面三層隱性失效（Latent Failure）的分析，分別是不安全行為的前置因子（Precondition for Unsafe Acts）、不安全督導（Unsafe Supervision）和組織影響（Organizational Influence）。我們會在第四、第五章節介紹後面這三層的隱性失效。

各自依實際需求改編HFACS

HFACS的框架其實很好理解，但各組織會碰到的人為因素樣貌很有可能不同。因此，組織經常依實際上的作業環境需求，來進行符合自己組織適合的HFACS分類架構。我們在這裡會採用美國航太總署（NASA）所改編的NASAHFACS當作框架。這個版本的好處如下：

• NASAHFACS的手冊、快速參考均可至官方網站下載，屬於公開資訊。

• 相較於其他版本的HFACS，我們認為他有較清楚的定義說明，所屬子類別也較為明確。

• 相較於原生HFACS的用詞，NASAHFACS所使用的語詞較為中性。這也接續著NASA對於人為因素的看法：除了做的不好的部分，也有做的好的部分，屬於強項能力的部分也應該被標記和分類出來。

一個NASAHFACS的圖表像是如下。重要的是，因為目的只是在介紹心理歷程，故我們只挑主要想介紹的部分；這個經過挑選和刪減的內容，只適合用來當作學習心理歷程，不代表NASA的原意、也不代表NASA使用經刪減的方式來做分類評分。若欲研究，應回到NASAHFACS的手冊。

引用自NASA，擷取日10/7。NASA的HFACS是公開文件，可以直接取得最新版本。

不安全行為分類

原來在HFACS稱作不安全行為（Unsafe Acts）的類別，NASAHFACS僅以行為（Acts）來命名。下面分別有四個大分類：決策（Decision-Making）、技能（Skill-Based）、知覺（Perception）及符合規定（Compliance）。在這裡，我們根據心理歷程前後調整了類別順序的安排，並大幅度刪減不會介紹到的分類，只留下常用的子分類。也因此，這個只挑選部分項目進行介紹的方式，無法符合NASAHFACS的原意，對

知覺（Perception）

從認知心理學的訊息處理觀點出發，人的訊息處理歷程就像是一台電腦，會先從鍵盤或是滑鼠這樣的輸入（Input）來源開始。知覺錯誤是輸入階段發生的錯誤，例如看錯、聽錯等，導致後續訊息處理的不正確。

技能（Skill-Based）

相較於知覺層次為訊息處理的輸入層次，技能的錯誤為輸出上的錯誤，為非意圖的狀況下產生了不想要的結果。一般來說，技能分類的核心成因為注意力的錯誤和記憶力的錯誤。職能不足、不知如何執行導致的技能錯誤亦屬於本分類，惟在隱性層次上有對應的分類需要評定，如不安全行為的前置因子的個人準備度問題、不完整督導的訓練問題、和組織層次的訓練手冊規範。

決策（Decision-Making）

決策錯誤的心理歷程，是個人未形成有效的心智模型、或形成了錯誤的心智模型，導致個人採取了錯誤的後續行為。以回答一個數學題舉例，這個有點像是不是看錯、不是計算錯誤，而是用錯誤的方式理解題目，導致最後計算方式符合一開始期待，但答案卻是錯誤的。我們在3.3章節會介紹心智模型和情境覺察的心理歷程，以及在歷程中如何形成錯誤及修正錯誤。

符合規定（Compliance）

符合規定，在過去較常稱作違反規定（Violation），主要奠基在因明知規定但意圖不服從的心理歷程，所導致的不安全行為。因字詞本身可能就有貶抑意涵，可能導致受調查者的抗拒和不同意的感受，故在這裡可以看到NASA試圖使用較為中性字詞，以盡可能還原到意圖不服從心理歷程的努力。

由於不同的錯誤類型都有其根本的心理歷程，我們的目的是在確認發生錯誤的根本心理歷程的原因，並且增加對於這一類錯誤的認識。後面的章節將依序介紹肇因於注意力和記憶、心智模型錯誤、以及無法符合規定的可能原因。