在狗貓的一般健檢中常常會包含腎指數的檢查，但尿檢卻是常常被忽略掉的檢查，
尿液檢查在腎臟病的診斷其實是十分重要的。一般我們最常檢驗的是一般尿液試紙，裡面一定會有出現尿蛋白的這個項目, 但是尿蛋白的診斷與後面的治療，除了尿液試紙外，還有很多需要去深入探討。
🙋尿蛋白中的蛋白是什麼?
👩⚕️蛋白尿中的蛋白有很多種, 可能是白蛋白，球蛋白或是一些更小的蛋白如bence jones proteins
🙋如果尿液試紙呈現陽性, 就代表我家寶貝就有腎臟病嗎?
👩⚕️有可能有但也有可能不是腎臟的問題, 需要再配合其他的檢查去進一步確認
尿液試紙
➡️如果尿液試紙呈現陽性, 且懷疑有動物有尿蛋白, 需要去探討三個面向
• 定位尿蛋白的來源
• 尿蛋白是持續的嗎
• 尿蛋白的定量
➡️我們要先了解尿蛋白的來源, 則需要了解病患的病史, 品種, 理學檢查血檢, 血壓, 影像學檢查（xray/超音波等）以及尿液分析與尿液培養等, 這些都有助於獸醫了解蛋白尿的來源。
➡️尿蛋白的來源可以區分成三個大方向
☝️腎後性的（post renal):
🔺機制：通常是下泌尿道的問題，尿蛋白來自腎臟後的泌尿道系統, 包含從腎盂到尿道的部分
🔺可能原因：有可能是尿路感染，出血，結石或腫瘤, 也有可能受陰道或是攝護腺等生殖道分泌物污染影響。
🔺腎後性尿蛋白, 通常會在改善下泌尿道問題（如感染）後改善。
☝️腎前性的 （pre-renal)
🔺機制：腎臟本身絲球體是正常的, 但因為血漿中的蛋白量太高導致尿液中出現過多的蛋白。
🔺可能原因：血漿中有過多的血紅蛋白（hemoglobin)或是肌紅蛋白（myoglobin)或是免疫球蛋白（如從腫瘤中有過多bence jones proteins)
☝️腎性 （renal)：這類的就是腎臟本身的問題
🔺可分為功能性的或是病理性的
🔸功能性或是生理性的(functional/physiological proteinuria)
✔️通常是短暫出現而尿中尿蛋白肌酸酐比例ＵＰＣ通常<1-2
✔️腎臟本身並沒有結構性的病變，但可能因為突發性的癲癇，緊迫，過度運動等而出現，可以過一週再測量
🔶病理性的尿蛋白：
🔹包含絲球體來源：因為絲球體的過濾屏障受損導致血漿中的蛋白過度漏出，可分為：
✔️免疫性：免疫絲球體疾病（ICGN-immune complex mediated glomerulonephritis): 免疫複合體（immune complexes )的堆積，增加絲球體的通透性，造成很多大分子的蛋白也可以通過，大約佔狗絲球體腎病的一半比例。
‣
✔️非免疫性：類澱粉(amyloid)沈積,腎小球硬化, 先天或是後天性腎絲球體基底膜組成異常等。
🔹腎小管來源
✔️腎小管回收尿中蛋白的能力減低造成
🙋如果獸醫判斷尿液試紙尿蛋白陽性或陰性時，有什麼其他因素需要考慮？
👩⚕️
➡️因為尿液試紙偵測的是蛋白的量, 並沒有考慮到尿液濃度的問題, 所以如果今天收到的尿很濃, USG （尿比重很高）則或需在尿液試紙上驗到很輕微的尿蛋白是正常的
🔺如果今天尿液ＵＳＧ是1.050 則出現1+的尿蛋白或許是正常的，需要進一步確認
不同濃度的尿會影響尿液試紙的檢驗
➡️有可能會出現尿液試紙偽陽性或是陰性
🔺如果尿液比較鹼性（ＰＨ>7.5 ) 或是非常濃的尿或是尿液本身的顏色有改變就會出現偽陽性
🔺偽陰性：可能漏出的是比較小的蛋白 （bence jones proteinuria), 或是比較酸性的尿液, 比稀釋比較淡尿液都有可能出現偽陰性。
➡️尿液試紙對於白蛋白的偵測比球蛋白高，對於bence jones protein 或較輕鏈的免疫球蛋白比較不敏感。
🙋要怎麼定量尿蛋白,什麼是尿中蛋白肌酸酐比例（urine protein-creatinine ratio-UPC) ？
👩⚕️UPC 是一種可以量化尿中蛋白的數值, 當我們排除下泌尿道發炎感染後，可以用來定量，腎臟滲漏出的蛋白量，而滲漏出來的蛋白有可能是從腎絲球體漏出或是腎小管漏出的。
➡️基本上如果尿液試紙測到有尿白就會建議進一步檢查ＵＰＣ，理想上建議檢驗三次，每次檢驗間隔兩週，才能確認是真的有尿蛋白的狀況。但如果病患已經出現低白蛋白或是ＵＰＣ的嚴重上升則需要及早做進一步的檢查或是治療。
➡️如果尿液試紙陰性還是建議測量ＵＰＣ，因為有時尿液濃度太淡或是類似像是多發性骨髓瘤產生的bence jones protein 在尿液試紙的偵測上就比較不敏感。
➡️如果有嚴重的血尿 （例如顯微鏡下高倍率每個視野下已經可以看到100-150個紅血球）則會影響到ＵＰＣ的數值。
➡️尿路中有發炎的狀況也會影響到ＵＰＣ的數值，如果有懷疑下泌尿道問題的病患建議先穩定下泌尿道的狀況後待尿液發炎物質減少後, 如果想要進一步確定腎臟尿蛋白問題再檢驗。
➡️一般沒有結紮的公狗尿液中的ＵＰＣ並不會偏高，除非有跟精液混合到。
➡️但如果沒有結紮的公貓ＵＰＣ>0.6則是正常的。
➡️ＵＰＣ不會因為動物有沒有禁食影響到數值。
🙋那麼要如何收集尿液檢測
ＵＰＣ：
👩⚕️有研究使用三種方法收集
1 單一尿液
2 多個尿液分次測量ＵＰＣ
3 多個尿液集中測量一次ＵＰＣ
➡️研究顯示收集的方法並沒有影響結果太多
➡️所以現在有些醫師是習慣收集早上第一泡尿, 冰在冰箱冷藏, 可收集三天的份量再抽取每個尿液中一樣的容量混合一起測量。當然有些動物收取尿液困難或是想要合併測試其他尿液檢查則會改變收集的方法與建議尿液檢查的時效性。
🔺尿蛋白的檢測，可以使用冷藏保存的尿液，但尿液試紙的檢測就有時效性。
🙋一般獸醫口中說的尿蛋白主要是指哪個來源的尿蛋白？
👩⚕️
➡️雖然腎前跟腎後性的尿蛋白都需要被進一步檢查與治療, 但一般臨床上尿蛋白的診斷與治療上，很大一部分指的是“腎性尿蛋白—因為腎臟病導致的蛋白尿“, 尤其是著重在腎絲球體性尿蛋白。
➡️一般來說腎絲球體性的尿蛋白在狗比貓常見, 貓大多數是腎小管間質性尿蛋白，雖然貓仍可以見到腎絲球體性的尿蛋白。
➡️雖然以前的想法是ＵＰＣ如果>2 則絲球體性的尿蛋白來源可能性比較大, 但後來發現與其他蛋白尿來源疾病有很大的重疊，所以大多時候需要進一步的診斷, UPC 數值本身無法區別尿蛋白的來源。
🙋為什麼腎性尿蛋白需要被重視？
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➡️因為有持續性的尿蛋白, 即便家中寶貝的尿比重,腎指數如肌酸酐creatinine 與ＳＤＭＡ等都正常, 也算是一種慢性腎臟病。
➡️在ＩＲＩＳ （國際腎臟權益組織）分期系統中 尿蛋白是其中一項次分期。
國際腎臟權益組織iris 中尿蛋白的次分期
➡️尿中出現蛋白，對於腎臟本身是一種持續性的傷害, 會導致腎元的流失與進一步造成腎小管的急性傷害。
➡️在嚴重尿蛋白病例中會導致低白蛋白血症，並且改變身體凝血功能, 也有可能會導致血中脂肪增加。
➡️有慢性腎病且有尿蛋白的狗貓, 研究顯示比起沒有尿蛋白的狗貓有較高的死亡率。
➡️即便在沒有氮血症（腎指數沒有升高）的狗貓，如果發現有尿蛋白，也會比同歲數沒有尿蛋白的狗貓有較高的死亡率。
reference:
• Iris kidney - guidelines - iris treatment recommendations IRIS Kidney - Guidelines - IRIS Treatment Recommendations. Available at: http://www.iris-kidney.com/guidelines/recommendations.html
• Littman, M.P. et al. (2013) ‘Consensus recommendations for the diagnostic investigation of dogs with suspected glomerular disease’, Journal of Veterinary Internal Medicine, 27(s1). doi:10.1111/jvim.12223.
• Klein , S. (2023) ‘Diagnostic Approach to Proteinuria’, Vin Medical FAQs, 12 May.
