病理學：第11章 血管（Blood Vessels）

一、血管概論 Overview of Blood Vessels

1️⃣ 基本組成與功能

• 血管壁三層結構（tunics）：
• • 內膜（Intima）：單層內皮（endothelium）與薄層基底膜、亞內膜結締組織。
  • 中膜（Media）：平滑肌（vascular smooth muscle, VSM）與彈性纖維；動脈中膜較厚。
  • 外膜（Adventitia）：膠原纖維、神經叢；較大血管具滋養血管（vasa vasorum）。
• 血管分級：彈性動脈（elastic arteries, 例：主動脈）、中型肌性動脈（muscular arteries）、小動脈（small arteries）、小動脈末支（arterioles）、毛細血管（capillaries）、小靜脈（venules）、中大型靜脈（veins）、淋巴管（lymphatics）。
• 內皮細胞的核心功能（endothelial functions）：
• • 維持抗血栓表面（antithrombotic surface）、調控血流與血管張力（nitric oxide, endothelin）、通透性屏障（permeability barrier）、發炎反應調節（adhesion molecules）、血管新生（angiogenesis）。

2️⃣ 內皮活化（Endothelial Activation）

• 刺激因子：血流剪力變化、脂蛋白（特別是 LDL）、高血糖、感染性分子（如 LPS）、菸害化學物。
• 表現型改變：上調黏附分子（ICAM/VCAM/Selectins）、促凝或抗凝分子表現改變、NO 產生量變動、細胞保護/壓力反應基因啟動。
• 內皮功能失調（endothelial dysfunction）：通透性增加、血管舒張能力下降、促發炎與促血栓性表型，為多種血管病理的早期關鍵步驟。

3️⃣ 平滑肌在血管病理中的角色

• 收縮與結構維持、合成基質（extracellular matrix, ECM）、對細胞激素（如 PDGF、TGF-β）與介白素反應。
• 血管重塑（vascular remodeling）：VSM 遷移至內膜、增生、產生 ECM，導致內膜增厚（intimal thickening），見於動脈粥樣硬化、動脈再狹窄、移植血管病變等。

二、血管發育、異常與適應 Developmental and Adaptive Changes

1️⃣ 先天性血管異常（Congenital Anomalies）

• 動靜脈畸形（arteriovenous malformations, AVMs）：動脈與靜脈直接交通，可能引起分流、心輸出量負擔增加或局部出血。
• 動脈迴旋/冗長（arterial tortuosity/elongation）：多為偶發解剖變異。

2️⃣ 血管擴張與功能性異常

• 雷諾現象（Raynaud phenomenon）：
• • 定義：末端小動脈/小動脈痙攣造成可逆性色變發作。
  • 分類：原發性（primary/idiopathic）與繼發性（secondary，與結締組織疾病、振動暴露、藥物相關）。
  • 臨床：寒冷或情緒誘發的蒼白→發紺→充血三相變化。
• 靜脈曲張（varicose veins）：表淺靜脈長期高壓擴張、瓣膜功能不足，常見於下肢；併發皮膚色素沉著、濕疹、潰瘍。

三、動脈硬化 Arteriosclerosis（廣義）

1️⃣ 類型總覽

• 小動脈硬化（arteriolosclerosis）：
• • 玻尿樣（hyaline arteriolosclerosis）：蛋白質滲入與 VSM 萎縮，在良性高血壓與糖尿病常見。
  • 纖維素樣壞死/洋蔥皮樣（hyperplastic arteriolosclerosis, fibrinoid necrosis/onion-skinning）：惡性高血壓關聯，內膜/中膜同心圓增厚。
• 中層鈣化硬化（Mönckeberg medial sclerosis）：中層鈣化，通常不狹窄管腔，多為影像或體檢偶發所見。
• 動脈粥樣硬化（atherosclerosis）：大中型彈性與肌性動脈內膜脂質斑塊累積與纖維化形成粥瘤（atheroma）。

2️⃣ 動脈粥樣硬化（Atherosclerosis）

• 危險因子（risk factors）：
• • 主要可修正：高 LDL 及高膽固醇血症、吸菸、高血壓、糖尿病、肥胖/代謝症候群、久坐。
  • 不可修正：年齡、男性/停經前後差異、家族史、遺傳變異（如 LDLR、PCSK9）。
  • 其他：慢性腎臟病、炎症性疾病（如類風濕）、高 hs-CRP。
• 發生機轉（pathogenesis）：
• • 內皮功能失調→LDL 進入內膜並氧化（oxLDL）→單核球黏附、進入內膜分化為巨噬細胞→泡沫細胞（foam cells）形成→VSM 遷移與增生、合成 ECM→纖維帽（fibrous cap）與壞死性脂核（necrotic lipid core）構築。
  • 促進因子：剪力應力不均（分支、彎曲處容易生斑）、ROS、細胞激素（IL-1、TNF）、趨化因子（MCP-1）、生長因子（PDGF、FGF、TGF-β）。
• 斑塊形態學（morphology）：
• • 纖維帽（膠原、VSM、巨噬細胞）、壞死脂核（脂質、膽固醇結晶、細胞碎屑）、肩部（macrophage/T cell rich）。
  • 不穩定斑塊（vulnerable plaque）：纖維帽薄、巨噬細胞多、脂核大、炎症活躍，容易破裂。
• 併發症（complications）：
• • 斑塊破裂/糜爛（rupture/erosion）→血栓形成→急性冠症候群、腦梗塞、下肢急性缺血。
  • 慢性狹窄導致缺血性心臟病、間歇性跛行、慢性腦灌流不足。
  • 粥樣硬化相關動脈瘤（atherosclerotic aneurysm），特別是腹主動脈（AAA）。

四、高血壓 Hypertension

1️⃣ 定義與分類

• 持續性動脈血壓升高。臨床常用收縮壓/舒張壓分層；惡性高血壓（malignant hypertension）定義包含極度升高且快速進展伴終末器官損害。
• 原發性（essential）：多因子（遺傳易感、腎鈉處理與交感調節、環境飲食如高鹽）造成。
• 繼發性（secondary）：腎實質/腎血管疾病、內分泌（原發性醛固酮增多、庫欣、嗜鉻細胞瘤）、藥物、睡眠呼吸中止等。

2️⃣ 病理影響

• 動脈/小動脈：良性型見玻尿樣小動脈硬化；惡性型見纖維素樣壞死與洋蔥皮樣增厚。
• 心臟：左心室向心性肥厚；長期可能心衰。
• 腦、腎、視網膜：小血管改變、微出血/梗塞、腎硬化（benign/malignant nephrosclerosis）、視網膜出血/滲出。

五、動脈瘤與夾層 Aneurysms and Dissection

1️⃣ 動脈瘤（Aneurysm）

• 定義：動脈局部永久性擴張。
• 分類：
• • 真性（true）：動脈壁三層均擴張（動脈粥樣硬化性、梅毒性、先天性）。
  • 假性（pseudoaneurysm）：壁破裂後由外周組織包覆形成。
  • 形態：囊狀（saccular）、梭狀（fusiform）。
• 腹主動脈瘤（AAA）：
• • 危險因子：年長男性、吸菸、動脈粥樣硬化。
  • 併發：破裂（直徑增大風險上升）、栓塞、壓迫鄰近結構。
• 胸主動脈瘤（TAA）：
• • 成因：高血壓、馬凡氏症（Marfan, FBN1）、Loeys–Dietz（TGFBR）。
  • 臨床：胸痛、吞嚥困難、聲音嘶啞，主因周邊壓迫或夾層風險。

2️⃣ 主動脈夾層（Aortic Dissection）

• 定義：血液從內膜裂口進入中層形成假腔（false lumen）。
• 危險因子：高血壓、結締組織疾病（Marfan、Loeys–Dietz）、雙葉主動脈瓣、妊娠相關。
• 分類：Stanford：A 型（上升主動脈涉及）與 B 型（不涉上升段）。
• 臨床：突發撕裂樣胸背痛；併發心包填塞、主動脈瓣逆流、分支血管缺血。
• 病理機轉：中層囊樣變性（cystic medial degeneration）與彈性纖維破壞，內膜撕裂啟動解離。

六、血管炎 Vasculitis（血管壁發炎）

1️⃣ 整體原則

• 病因：免疫介導（抗體/免疫複合體/ANCA）、感染直接侵犯、腫瘤相關。
• 表現：發燒、倦怠、體重下降，局部因缺血或血管脆弱造成的疼痛、紫斑、神經病變、腎/肺受累。
• 實務分類（依血管口徑）：大血管（large）、中型（medium）、小血管（small）。

2️⃣ 大血管血管炎（Large-vessel vasculitis）

• 顳動脈炎／巨細胞動脈炎（Giant cell arteritis, GCA）：
• • 年長者；頭痛、顳動脈壓痛、視覺症狀；ESR 升高。
  • 斷層：段落性肉芽腫性發炎，內彈性板破壞。
• 高安動脈炎（Takayasu arteritis）：
• • 年輕女性；主動脈與分支狹窄；上肢脈搏減弱、血壓差。
  • 肉芽腫性發炎累及中層與外膜。

3️⃣ 中型血管血管炎（Medium-vessel）

• 結節性多動脈炎（Polyarteritis nodosa, PAN）：
• • 腎、小腸、皮膚等中型動脈的節段性壞死性血管炎；不侵犯小動脈後的微血管。
  • 可見動脈瘤串珠樣改變；與 HBV 相關部分病例。
• 川崎病（Kawasaki disease）：
• • 兒童；發燒、結膜/口腔改變、紅疹、肢端變化、頸部淋巴結腫大。
  • 冠狀動脈炎與動脈瘤風險；IVIG 可降低心臟併發症。

4️⃣ 小血管血管炎（Small-vessel）

• 微小多血管炎（Microscopic polyangiitis, MPA）：
• • 壞死性小血管炎，常見 p-ANCA/MPO-ANCA 陽性；腎絲球腎炎、肺毛細血管炎。
• 肉芽腫性多血管炎（Granulomatosis with polyangiitis, GPA；舊稱 Wegener）：
• • 壞死性肉芽腫累及上/下呼吸道與腎；常見 c-ANCA/PR3-ANCA。
• 嗜酸性肉芽腫性多血管炎（Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, EGPA；Churg–Strauss）：
• • 氣喘、嗜酸性粒細胞增多、壞死性血管炎；p-ANCA 可見。
• 冷凝球蛋白血症性血管炎（Cryoglobulinemic vasculitis）：與丙肝、免疫複合體沉積相關。
• 過敏性紫斑/IgA 血管炎（Henoch–Schönlein, IgA vasculitis）：兒童四聯徵（紫斑、關節痛、腹痛、腎受累）。

5️⃣ 吸菸相關小中血管炎

• 伯格氏病（Thromboangiitis obliterans, Buerger disease）：
• • 年輕吸菸者下肢遠端動靜脈炎與血栓形成，肢端缺血、間歇性跛行、潰瘍與壞疽風險。
  • 病理：急慢性炎症與血栓內炎，伴微膿瘍與巨細胞。

七、靜脈、門脈與淋巴系統的病理 Veins, Portal and Lymphatics

1️⃣ 靜脈疾病

• 深部靜脈血栓（deep vein thrombosis, DVT）：靜脈瘀滯、內皮損傷、高凝狀態（Virchow 三要素）。併發肺栓塞。
• 上腔/下腔靜脈症候群（SVC/IVC syndrome）：腫瘤壓迫或血栓阻塞，致頭頸/上肢或下肢水腫、側支循環擴張。
• 食道與胃底靜脈曲張：門脈高壓所致，破裂出血危及生命。

2️⃣ 淋巴系統

• 淋巴水腫（lymphedema）：原發性（發育異常）與繼發性（手術後腋窩清掃、腫瘤阻塞、寄生蟲）。
• 乳房「橘皮樣」皮膚可與淋巴阻塞相關。
• 淋巴管擴張（lymphangiectasia）：長期淋巴阻塞造成組織腫脹與變形。

八、血管腫瘤與腫瘤樣病變 Vascular Tumors and Tumor-like Lesions

1️⃣ 血管擴張與血管痣（Vascular ectasias & Nevi）

• 櫻桃血管瘤（cherry hemangioma）：成人常見、表淺亮紅丘疹。
• 蜘蛛痣（spider telangiectasia）：雌激素上升（孕期、肝病）時增多。
• 葡萄酒色斑（port-wine stain, nevus flammeus）；Sturge–Weber 可見顏面三叉神經分布血管瘤合併腦軟腦膜血管畸形。

2️⃣ 良性/介於性/惡性血管腫瘤

• 嬰兒毛細血管瘤（infantile hemangioma）：出生後增長、後期退化。
• 草莓狀血管瘤（strawberry hemangioma）：臨床常用名稱，多自發退縮。
• 化膿性肉芽腫（pyogenic granuloma, lobular capillary hemangioma）：快速生長、易出血；妊娠期常見牙齦肉芽腫（granuloma gravidarum）。
• 海綿狀血管瘤（cavernous hemangioma）：較深層、擴張血管腔；在肝臟常見為影像偶發。
• 球狀瘤（glomus tumor）：疼痛性、源自 glomus 小體的平滑肌樣細胞，多在手指甲下。
• 桿菌性血管腫（bacillary angiomatosis）：免疫抑制者，與 Bartonella henselae/quintana 感染有關，類腫瘤性血管增生。
• 卡波西肉瘤（Kaposi sarcoma, KS）：HHV-8 相關；
• • 亞型：經典型（地中海老年男性）、地方性（非洲）、移植後（免疫抑制）、愛滋相關（流行型）。
  • 病理：梭形細胞增生與不規則血管裂隙、含鐵血黃素與炎細胞。
• 血管肉瘤（angiosarcoma）：高度惡性；皮膚、軟組織、肝（砷/氯乙烯暴露）、乳房淋巴水腫相關（Stewart–Treves）。
• 內皮母細胞瘤/血管內皮瘤（hemangioendothelioma）：介於性腫瘤，生物學行為介於良性與惡性。

九、移植與介入相關血管病變 Transplant & Iatrogenic Vascular Pathology

1️⃣ 移植血管病變（Transplant vasculopathy）

• 慢性免疫媒介的內膜增厚與管腔狹窄，見於心、腎移植等。
• 內皮活化、VSM 遷移與 ECM 沉積造成「同心性」狹窄。

2️⃣ 介入後再狹窄（Restenosis after angioplasty/stenting）

• 機轉：內膜損傷→血栓與炎症→VSM 增生與基質沉積→內膜增厚。
• 藥物塗層支架（drug-eluting stents, DES）：局部抗增生藥物（sirolimus/paclitaxel 類）降低再狹窄；長期需平衡血栓與內皮癒合。

十、臨床要點與關聯 Clinical Correlations

1️⃣ 缺血性心血管疾病（Ischemic heart disease, IHD）

• 冠狀動脈粥樣硬化為主因；穩定狹窄造成勞動性心絞痛，易裂不穩定斑塊引發急性冠症候群。
• 斑塊穩定策略：降脂（statins 降 LDL、穩定斑塊）、控壓、戒菸、控制糖尿病、抗血小板。

2️⃣ 缺血性腦中風（Ischemic stroke）

• 大動脈斑塊或心源性栓子
• 頸動脈分叉與顱內動脈彎曲處為高剪力變異點

3️⃣ 周邊動脈疾病（PAD）

• 下肢運動性缺血（間歇性跛行），晚期安靜痛與組織缺血性潰瘍
• 運動訓練、抗血小板、血管重建

4️⃣ 主動脈瘤破裂與夾層

• AAA 直徑與破裂風險相關
• 胸主動脈夾層需及時影像評估與血壓控管，A 型常需外科處置

5️⃣ 血管炎的器官保護

• 早期辨識系統症狀與實驗室（ESR/CRP、ANCA），依型別使用類固醇、免疫抑制/生物製劑
• 川崎病以 IVIG 降低冠狀動脈併發

十一、常用名詞對照 Glossary

• 內皮（Endothelium）／內皮功能失調（Endothelial dysfunction）
• 內膜增厚（Intimal thickening）
• 動脈粥樣硬化（Atherosclerosis）／泡沫細胞（Foam cell）／纖維帽（Fibrous cap）
• 小動脈硬化（Arteriolosclerosis, hyaline/hyperplastic）
• 中層鈣化硬化（Mönckeberg medial sclerosis）
• 動脈瘤（Aneurysm, true/pseudo；saccular/fusiform）
• 主動脈夾層（Aortic dissection）
• 血管炎（Vasculitis, large/medium/small-vessel）
• 雷諾現象（Raynaud phenomenon）
• 靜脈曲張（Varicose veins）／深部靜脈血栓（Deep vein thrombosis, DVT）
• 淋巴水腫（Lymphedema）
• 卡波西肉瘤（Kaposi sarcoma, HHV-8）／血管肉瘤（Angiosarcoma）
• 介入後再狹窄（Restenosis）／藥物塗層支架（Drug-eluting stent, DES）

十二、重點複習 Key Takeaways

• 內皮功能失調是多數血管疾病的早期與核心機轉。
• 動脈粥樣硬化的危險因子與斑塊穩定性直接關聯臨床事件風險。
• 高血壓對小動脈與終末器官的慢性與惡性影響具有不同病理圖譜。
• 動脈瘤大小、位置與病因決定破裂與治療策略。
• 血管炎分類依口徑有助於快速對應臨床與免疫學檢測（ANCA/免疫複合體/感染）。
• 靜脈血栓形成與肺栓塞風險需把握預防（活動、抗凝、處置誘因）。
• 血管腫瘤涵蓋良性到高度惡性光譜，病史（免疫狀態、暴露）與病理為診斷關鍵。