一次搞懂實支實付最大的好處在哪?投資10分讀懂它，大病不用怕
2018/12/31閱讀時間約 19 分鐘
實支實付最大的用途在住院醫療雜費，用小小的保費，轉嫁可能一個月20-40萬的醫療風險，而什麼情形下，那些花費，有可能造成這樣的結果?
先簡短介紹一下，像是:
1.達文西手術，將來可能連住院都不需要，只要門診手術就可以完成，但自費的部分，視手術等級大小，可能要20萬上下。有些醫院，在醫療收據上，把它歸類為門診手術，有些把他歸類成醫療雜費項目，以每家醫院的實際情形不同。
2.癌症標靶治療，有區分住院化療跟在家自用標靶藥物治療，住院部分有實支實付，也是收據型醫療險可以處理，但在家自用標靶治療，連住院都不用，可以1~2周，就需要自費10萬上下，依個案情形不同。
3.特殊器材自費部分，常見於心臟支架，人工關節手術等等，這些隨便都是以10萬為單位起跳。
所有的保險商品，理賠跟不理賠的基準，都是以保單條款為主，而不是業務員的口頭保障，上面三項大額醫療費用支出，在保險專有名詞上，相對應的是，"住院醫療費用，手術條款認定，特別支架" ，以國人過去所買的O泰、X光、富P舊保單為主，多數都沒寫到這些相關的認同，而這些自費額外項目，是在健保二代健保 DRGS下的新時代產物，不是說之前規劃的保險不好，而是保險會隨著時代的變遷，而有所不同，要隨者健保制度，跟可能發生的情形下去做調整，在自己可以分配的預算內，調整自己所需要的保障。
以下做條款解釋:
1.手術的認定:(達文西手術、癌症注射化療)
手術費用保險金之給付
第七條
被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費核付，但以不超過本契約所載「每次手術費用保險金限額」乘以「手術名稱及費用表」中所載各項百分率所得之數額為限。被保險人同一住院期間接受兩項以上手術時，其各項手術費用保險金應分別計算。但同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時，按手術名稱及費用表中所載百分率最高一項計算。
被保險人所接受的手術，若不在附表「手術名稱及費用表」所載項目內時，由本公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率，核算給付金額。
示範條款，手術認定就是健保有給付，若不在附表內，則由保險公司跟被保險人雙方協議，這就有很大的空間可以動手腳。
網路上，常被人爭議的是O雄人壽的X富醫療保險附約只賠，全民健保第二部第七節的項目，俗稱的健保2-2-7，其他的手術項目不賠，那麼醫療處置是否就不賠。
照條款上解釋沒錯，手術項目不賠醫療處置，也就是全民健保第二部第六節2-2-6，但並不代表全部的新型達文西手術都無法賠，照過去的經驗說，O雄人壽大多為以醫療費用的項目作理賠。
遠雄條款如下:
第二條【名詞定義】本附約名詞定義如下：
一、「疾病」：係指被保險人自本附約生效日（或復效日）起所發生之疾病。二、「傷害」：係指被保險人於本附約有效期間內，遭受意外傷害事故，因而蒙受之傷害。
三、「意外傷害事故」：係指非由疾病引起之外來突發事故。四、「醫院」：係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及醫療法人醫院。
五、「醫師」：係指領有醫師證書而合法執業者且非要保人或被保險人本人。六、「住院」：係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。但不包含全民健康保險法第五十一條所稱之日間住院及精神衛生法第三十五條所稱之日間留院。
七、「手術」：係指符合保險事故當時中央衛生主管機關公布適用之全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術，不包括該支付標準其他部、章或節內所列舉者。
以筆者本人的觀點，個人在意的是如何轉嫁大的風險，而像一般的醫療處置，2-2-6健保處置項目，多數自費落在五萬內，還不會對生活造成太大的負擔，再者，保險計畫是多層次的保護網，這邊沒辦法理賠，你又不是只有一張保單，還有其他家的保險可以賠就好，而O雄人壽的X富醫療保附約，個人看重的是它在醫療費用上的額度，相對其他家CP值來的高。
接著看其他家的手術項目認定，住院手術大多沒有疑慮，重點在於門診手術是否有在其中。
富X人壽的O住院醫療定期保險附約
門診手術費用保險金（實支實付）】第十二條 被保險人因第六條之約定而以全民健康保險之保險對象身分就診，經醫師診斷必須接受門診手術，且已接受門診手術者，本公司就全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之實際支出之手術費，給付「門診手術費用保險金」，但以不超過本附約所載「每次手術費用保險金限額」乘以「手術名稱及費用表」中所載各項百分率所得之數額為限。於同一次門診手術中於同一手術位置接受二項器官以上手術時，按手術名稱及費用表中所載百分率最高一項計算。被保險人因第六條之約定而以非全民健康保險之保險對象身分就診，經醫師診斷必須接受門診手術，且已接受門診手術者，本公司就被保險人依實際支出手術費的百分之七十五金額，給付「門診手術費用保險金」，但以不超過本附約保單面頁所載「每次手術費用保險金限額」乘以「手術名稱及費用表」中所載各項百分率所得之數額為限。於同一次門診手術中於同一手術位置接受二項器官以上手術時，按手術名稱及費用表中所載百分率最高一項計算。
被保險人所接受的手術，若不在附表「手術名稱及費用表」所載項目內時，由本公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率，核算給付金額。
門診手術已經寫在條款中
O雄人壽的X富健康保險附約
第十二條【手術費用保險金之給付】
被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分於住院或門診診療時，本公司按被保險人於住院或門診期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費及手術相關醫療費用核付「手術費用保險金」，但不超過依投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。
被保險人同一次住院期間或門診接受兩項以上手術時，其各項手術費用保險金應分別計算且各項「手術費用保險金」不超過投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。但同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時，各項「手術費用保險金」合併計算，且不超過投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。
O雄的手術認定，則寫的範圍比較大，醫生認定因疾病需求的手術，不管門診或住院手術，都能獲得理賠。
PS:以上只是舉例，人壽保險公司共有23家，20家產險公司，條款跟關注重點，之後再慢慢做整理。
2.住院醫療費用-特殊器材
住院醫療示範條款
住院醫療費用保險金之給付
第六條
被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。
一、醫師指示用藥。
二、血液（非緊急傷病必要之輸血）。
三、掛號費及證明文件。
四、來往醫院之救護車費。
五、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。
※給付日間留院適用
被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分日間留院診療時，本公司按其實際日間留院費用金額給付，但被保險人於投保時已投保其他商業實支實付型醫療保險而未通知本公司者，本公司改以日額方式（日額之計算標準由保險公司定之）給付，且同一保單年度最高給付日數以○○日為限。
寫得很大方向，比較特別的是有日間醫院適用，這只有某些保險公司才有，大多是日間住／留院期間所接受的醫療處置，為生理心理社會復健治療，治療項目包括藥物治療、職能治療、個別心理治療、團體心理治療、生理回饋治療、行為治療…等項目，這日間住院屬於少數的特例，有特別感到重要的人，再自己去注意這點，在此，先關注大問題，即常見的住院醫療產生的收據項目。
特殊材料費，常見如塗藥支架、人工心律調節器、人工水晶體、人工關節等等，都屬於此類，多數自費項目都是以萬元為單位起跳，保險公司有可能把它歸類到手術項目，或是住院醫療費用項目，詳細情形，想清楚這方面的認定，最好還是打自己投保的保險公司0800詢問清楚，少信業務員的嘴。
關於特殊材料的條款寫法，大多分為下列兩種，明文寫出住院費用的項目，或是範圍是保包含，以下舉兩家公司做為例
明文寫出住院費用的範圍
富X人壽的O住院醫療定期保險附約
【住院醫療費用保險金（實支實付）】
第 九 條 被保險人因第六條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，每次住院本公司在本附約保單面頁所載其投保「住院醫療費用保險金」之限額內，按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之第三項各款實際支出之住院醫療費用，給付「住院醫療費用保險金」。
被保險人因第六條之約定而以非全民健康保險之保險對象身分住院診療時，每次住院本公司在本附約保單面頁所載其投保「住院醫療費用保險金」之限額內，按被保險人住院期間內所發生第三項各款實際支出住院醫療費用的百分之七十五金額，給付「住院醫療費用保險金」。本條所稱住院醫療費用係指下列各款費用：
一、指定醫師。
二、醫師指示用藥。
三、血液。
四、掛號費及證明文件。
五、來往醫院之救護車費。
六、敷料、挾板及石膏整型費用，但不包括特別支架費用。
七、針劑、氧氣及其應用之費用。
八、尿液檢查費用： (一)一般尿液檢查。 (二)特殊尿液檢查。九、糞便檢查費用。
十、血液學檢查費用。
十一、生化學檢查費用： (一)一般生化學檢查。 (二)微量元素測定。 (三)血中藥物濃度測定。 (四)血中毒物濃度測定。
十二、輸血前檢查費用。
十三、免疫學檢查費用。
十四、細菌學與黴菌檢查費用。
十五、病毒學檢查費用。
十六、細胞學檢查費用。
十七、穿刺液採取液檢查費用。
十八、呼吸機能檢查費用。
十九、循環機能檢查費用。
二十、超音波檢查費用。
卄一、神經系統檢查費用。
卄二、泌尿系統檢查費用。
卄三、耳鼻喉系統檢查費用。
卄四、眼部檢查費用。
卄五、負荷試驗費用。
卄六、病理組織檢查費用。
卄七、核子醫學檢查費用： (一)造影。 (二)試管。
卄八、內視鏡檢查費用。
卄九、診斷穿刺費用。
三十、過敏免疫檢查費用。
卅一、Ｘ光檢查費用： (一)普通檢查。 (二)特殊造影檢查（電腦斷層攝映、核磁共振攝映等）。
卅二、癌症（腫瘤）治療費用： (一)放射線治療。 (二)化學治療。
卅三、注射技術費用。
卅四、復健治療費用： (一)物理治療。 (二)職能治療。 (三)語言治療。
卅五、被保險人因意外傷害事故而住院者，其辦理住院手續前的急診費用。
卅六、被保險人於住院診療前的一週內及出院後一週內，因同一事故之門診診療費用；被保險人於住院期間曾經接受手術治療者，該次住院診療前一週內，及出院後二週內，因同一事故之門診診療費用。
明文寫文哪些項目有理賠，但特殊材料沒在住院費用中，有可能歸類到手術項目去，手術項目一般都是額度比住院費用少，但一分錢一分貨，保險公司都是經過精算的，可能這樣保費相比其他家比較有競爭力。
範圍式解釋
X球人壽的醫療健康保險附約
第七條【住院醫療費用保險金之給付】
被保險人因第五條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療或門診手術時，本公司按被保險人住院（含住院前七天及出院後十五天內的門診）或門診手術期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。但其每次住院最高給付金額不得超過本附約“各項保險金給付限額表”上所載其投保計劃之「住院醫療費用保險金限額」。
一、醫師指示用藥及處方藥
。二、血液。三、掛號費及證明文件。
四、來往醫院之救護車費。
五、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。
超過全民健保都有給付，在額度內，讓你吃到飽的概念。
PS:特殊器材的項目給付認定，各家不太一樣，條款上沒，並不代表都不賠，這點需要向各家0800詢問比較詳細，但好歹條款上就有寫明，之後比較不會有糾粉。
3.住院醫療費用-指定用藥，新型手術，特殊器材
住院醫療費用保險金之給付
第六條
被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。
一、醫師指示用藥。
二、血液（非緊急傷病必要之輸血）。
三、掛號費及證明文件。
四、來往醫院之救護車費。
五、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。
※給付日間留院適用
被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分日間留院診療時，本公司按其實際日間留院費用金額給付，但被保險人於投保時已投保其他商業實支實付型醫療保險而未通知本公司者，本公司改以日額方式（日額之計算標準由保險公司定之）給付，且同一保單年度最高給付日數以○○日為限。
癌症標靶治療，假使是在家口服藥物，則是在醫師指定用藥的範圍內，而新型手術，如各類達文西手術，不是在健保手術項目內，就是在健保處置內，兩者起碼會出現一個，但各家的醫療收據明細上，可能會出現不同的名稱。
明文規範項目
富X人壽的O住院醫療定期保險附約
【住院醫療費用保險金（實支實付）】
第 九 條 被保險人因第六條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，每次住院本公司在本附約保單面頁所載其投保「住院醫療費用保險金」之限額內，按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之第三項各款實際支出之住院醫療費用，給付「住院醫療費用保險金」。被保險人因第六條之約定而以非全民健康保險之保險對象身分住院診療時，每次住院本公司在本附約保單面頁所載其投保「住院醫療費用保險金」之限額內，按被保險人住院期間內所發生第三項各款實際支出住院醫療費用的百分之七十五金額，給付「住院醫療費用保險金」。本條所稱住院醫療費用係指下列各款費用：
一、指定醫師。
二、醫師指示用藥。
三、血液。
四、掛號費及證明文件。
五、來往醫院之救護車費。
六、敷料、挾板及石膏整型費用，但不包括特別支架費用。
七、針劑、氧氣及其應用之費用。
八、尿液檢查費用： (一)一般尿液檢查。 (二)特殊尿液檢查。
九、糞便檢查費用。
十、血液學檢查費用。
十一、生化學檢查費用： (一)一般生化學檢查。 (二)微量元素測定。 (三)血中藥物濃度測定。 (四)血中毒物濃度測定。
十二、輸血前檢查費用。
十三、免疫學檢查費用。
十四、細菌學與黴菌檢查費用。
十五、病毒學檢查費用。
十六、細胞學檢查費用。
十七、穿刺液採取液檢查費用。
十八、呼吸機能檢查費用。
十九、循環機能檢查費用。
二十、超音波檢查費用。
卄一、神經系統檢查費用。
卄二、泌尿系統檢查費用。
卄三、耳鼻喉系統檢查費用。
卄四、眼部檢查費用。
卄五、負荷試驗費用。
卄六、病理組織檢查費用。
卄七、核子醫學檢查費用： (一)造影。 (二)試管。卄八、內視鏡檢查費用。
卄九、診斷穿刺費用。
三十、過敏免疫檢查費用。
卅一、Ｘ光檢查費用： (一)普通檢查。 (二)特殊造影檢查（電腦斷層攝映、核磁共振攝映等）。卅二、癌症（腫瘤）治療費用： (一)放射線治療。 (二)化學治療。卅三、注射技術費用。卅四、復健治療費用： (一)物理治療。 (二)職能治療。 (三)語言治療。
卅五、被保險人因意外傷害事故而住院者，其辦理住院手續前的急診費用。
卅六、被保險人於住院診療前的一週內及出院後一週內，因同一事故之門診診療費用；被保險人於住院期間曾經接受手術治療者，該次住院診療前一週內，及出院後二週內，因同一事故之門診診療費用。
明文規定，不是說不好，人家公司是針對這些項目下去做精算，新型手術也並不是不賠，也許跑到手術的額度內，這裡只是剛好方便舉例起見，請勿過多解讀。
範圍式包含
國O人壽的X全意院醫療健康保險附約
在家標靶藥物治療，新型手術如達文西手術名目等，只要在住院醫療收據內，都可以理賠，住院醫療的額度通常都是比手術項目來的高。
實支實付醫療險最重要的在---住院醫療費用
看官們，它一直以來重點都是在住院醫療費用的條款上，因為很重要，所以重複講了兩次，收據型醫療險費率依每家公司的不同，而像是門診手術，健保處置等，大多花費不高，可能在十萬上下，忍一忍，拮据幾個月，就能度過，但要是每個月都要20萬出頭的癌症治療費，或是一次重大手術的30~50萬支出，這對上班族的你，就是一次致命的傷害。
多數的實支實付醫療險都有所不足，市面上沒有一家公司，能滿足你只買一張的需求，而雙實支實付的重點在於互補，而不是說你有買兩家，就解決你的大問題。
要解決問題的核心，首先你要抓著住重點，別再只是看保費多少，或是跟保險業務的交情到哪，買保險最大的受益人，永遠都只會是你自己，好好幫自己規劃一份好的保險計畫。
以上的資料，都是從網路上找來，再訊問做保險的好朋友，由於筆者非保險專業人員，無法表示內容的正確性，若有甚麼疑問，建議請打各大保險公司的0800詢問清楚，網路資訊的發達，要找到相關的保險內容並不是很困難，難的是要如何調整成你目前的適合保障計畫，之後還會有殺手級的各家條款費率，費率等等秘笈出現。
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