業界前三名推薦的X雄O富實支實付RJ1，保經推薦商品之一，消費者保險使用必知

更新於 2024/12/30發佈於 2018/12/31閱讀時間約 8 分鐘

眾多保經推薦首選的實支實付醫療險，業界額度相對CP值排名前三名，X雄的O富醫療險ＲＪ1，你千萬一定要認識一下他，手術不分住院跟門診手術，但是手術的定義要符合健保2-2-7，健保手術項目才有，另外有些聽起來像是手術，但是健保給付項目是2-2-6，健保處置項目就無法理賠，這一點你一定要特別注意，雜費的認定，看條款範圍比較大，只要是醫療收據上有，大部分都有，如果預算只打算規畫一張，這張能排在你的選擇前三名。

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保險業務說得再多，條款上沒有的就是沒有，消費者要懂得如何去挑選對自己有利的條款解釋，以下挑幾個重要項目:

手術定義

第二條【名詞定義】本附約名詞定義如下：
一、「疾病」：係指被保險人自本附約生效日（或復效日）起所發生之疾病。二、「傷害」：係指被保險人於本附約有效期間內，遭受意外傷害事故，因而蒙受之傷害。
三、「意外傷害事故」：係指非由疾病引起之外來突發事故。四、「醫院」：係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及醫療法人醫院。
五、「醫師」：係指領有醫師證書而合法執業者且非要保人或被保險人本人。六、「住院」：係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。但不包含全民健康保險法第五十一條所稱之日間住院及精神衛生法第三十五條所稱之日間留院。
七、「手術」：係指符合保險事故當時中央衛生主管機關公布適用之全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術，不包括該支付標準其他部、章或節內所列舉者。

手術僅限於【健保手術】，其他有些民眾認知的手術，在健保給付名目上，是屬於【健保處置】，就不符合本商品的手術定義，其他公司手術的定義，大多是健保有給付，就能獲得理賠，但商品本來就各有不足，這點只能靠第二家實支實付來彌補。

住院費用範圍

第十一條【住院醫療費用保險金之給付】被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，或急診就醫有實際暫留情形且醫院已收取暫留床費時，本公司按被保險人住院或急診期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付「住院醫療費用保險金」，但同一次住院給付金額不超過依投保計劃別對應附表所列之「住院醫療費用限額」：
一、醫師診察費。二、醫師指定用藥。三、血液（非緊急傷病必要之輸血）。四、掛號費及證明文件。
五、來往醫院之救護車費。六、化驗室檢驗、心電圖、基礎代謝率檢查。
七、敷料、外科用夾板及石膏整型（但不包括特別支架）。八、物理治療。
九、麻醉劑、氧氣及其應用。十、靜脈輸注費及其藥液。十一、Ｘ光檢查，及放射性治療。十二、因遭受意外傷害而住院診療者，且經醫院之專科醫師證明其為回復正常生活所必要而需裝設輔助器（如義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器、或其他附屬品）。但同一次事故各項裝置以一次為限。十三、超過全民健康保險給付之住院醫療費用，但不包括超等住院之病房費差額、管灌飲食以外之膳食費及護理費。

二跟十三要合在一起看，一般人擔心的癌症化療，有區分住院注射化療跟在家自行用藥，由於醫療科技有太多種，無法一一區分，但條款這樣寫，只能幫你分擔一部分的擔心，但也是比防癌險來的好，現在防癌險大多保費高理賠低，如果是投保已經十年以上的舊保單，就不一定，防癌險大多是因癌相關門診或手術，一次給付定額，相對於自費的部分，如同小水管要注滿大水池，只有讓你感覺好受點。如要加強癌症這部分的保障，建議再購買定期重大疾病，中了，先一次理賠個兩三百萬，接著再靠其他險種互補，兩三百萬的數字，大約是一般癌症療程的總花費，可怕的是在於短期要拿出這麼多錢的家庭，沒有幾個。

十三另一個解釋，只要出現在醫療收據上，除了病房差額、管灌飲食以外之膳食費及護理費外，其他的都能憑收據在額度內理賠，如果有手術特殊材料費，如心臟支架、人工關節等其他等等，大多能獲得理賠。

但凡事都有萬一存在，若是沒住院，只是門診手術，就沒住院醫療收據，特殊器材自費項目就會出現在醫療收據上，而一般保險公司，實支實付的手術額度，通常都會比住院醫療額度來的低，這張的門診手術額度條款，只賠健保2-2-7，在這範圍內，有關門診手術的費用，在手術額度內都能獲得理賠，下面會有詳細條款介紹。

手術費用相關給付

第十二條【手術費用保險金之給付】
被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分於住院或門診診療時，本公司按被保險人於住院或門診期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費及手術相關醫療費用核付「手術費用保險金」，但不超過依投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。被保險人同一次住院期間或門診接受兩項以上手術時，其各項手術費用保險金應分別計算且各項「手術費用保險金」不超過投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。但同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時，各項「手術費用保險金」合併計算，且不超過投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。

A957煉金小二輸入法，以健保身分接受住院或門診手術治療，在有依照醫療法規開業執照並設有病房收治病人，大多指地區醫院，一般診所做的小手術可能不在此範圍(更詳細，請打X雄公司0800確認)，收據上出現的相關費用，自費項目大多能理賠，因未來如何演變不知，條款解釋要略帶保留，因個案不同，醫院收據不同，甚麼例外都有可能會出現，但起碼在條款上，先以概括對消費者有利的解釋為主。

以上資料參考來自保發中心http://insprod.tii.org.tw/database/insurance/query.asp?categoryId=2&postB=Y&CompanyID=000&f_CategoryId1=&qry_beginDate_SD1=&qry_beginDate_SD2=&qry_endDate_ED1=&qry_endDate_ED2=&isqry=Y&fQueryAll=&bmpC=&isquery=Y

A957煉金小二總結

實支實付醫療險的精隨在於住院雜費額度跟相關條款認定上，每家保險公司設計的保險商品各有好壞，個人無法比較各種商品優缺點，因跟個人風險屬性、公司知名度高低等其他因素有關，但是消費者自己懂著如何去挑選適合自己屬性的商品，認真看待自己富出去的每一分保費，讓它在有需要的一天，能變成自己可以接受的安家費回來，這是煉金小二的希望。

以條款來說，這張除了把手術限定在健保2-2-7外，其他條款範圍都很大的，而X富的住院醫療費用額度，在業界中相對，CP值也高出其他加一個頭，如果要考慮雙實支實付，或多家實支實付組合，這家還滿值得考慮的，不管男女都相對條件比較優，至於70歲過，保費高得嚇人，請記住一點，前面在累積資產期，讓你錢花在刀口上，其他省下來的保費，是讓你拿去長期投資0050指數型基金，比你買投資型保單，儲蓄險都來的好。

在此，提供A957煉金小二對此類商品的看法，首先，條款方面以範圍式的概括條款為優先考量，接著考慮一下每個人自身的經濟能力，保費是以不對家庭支出造成期它的排擠為主，住院醫療費用額度已20晚為基準，以此張為例30-70歲，男性總繳433000，女性總繳341815，40-70歲總繳，男性282220，女性282220，在70歲前，假使某一個月有20萬的醫療風險支出，平均下來一年一到兩萬保費支出，可以幫你轉嫁大部分的風險，70歲，保費相對高，視個人退休金累積的程度，可以選擇要繳或是風險自負，用自己退休金做保障。

中間這段時間到70歲之前，盡可能減少非需要的保費支出，把節省下來的保費，拿去做長期指數型基金投資，搭配其他退休金規劃，可以讓你不會到老，只會滿手都是保險，或是作太長遠的規劃，結果人生半途下車，下半場的人生都跟你無關。

將來會如何變化不知道，但起碼你要讓自己保持著調整的空間，針對不同的變化，才能選擇適合自己的，經過合理計算的資源分配，相信你在70歲前遇到天大的疾病難關，都能有一定的機率可以度過。

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