喉嚨卡卡、反覆清痰...可能是最容易跑錯科、胃鏡抓不到的咽喉逆流（LPR）
閱讀時間約 8 分鐘
／案例／
曾經有一個約五十多歲的女患者來找我，希望我幫她解決喉嚨卡卡的問題。她說，她一直以來常常覺得喉嚨卡了一顆雞蛋大的東西，特別在吃完飯後更明顯。偏偏去看了耳鼻喉科，醫師檢查了半天也沒有發現問題，只丟下一句「喉嚨有點紅腫，拿個消炎藥吃吃看！」吃了藥沒有好轉，醫師建議她去看看腸胃科，做了胃鏡、吃了治胃食道逆流最好的胃藥，效果很有限，醫師也沒辦法，輾轉找到我，想要我替她想想辦法。
我看了之前醫師做的胃鏡，確實沒有看到明顯食道發炎，但是她的賁門口鬆掉了，還有橫膈膜疝氣的狀況，有一小段的胃跑到胸腔，這樣確實可能引起逆流。但問她有沒有典型胃食道逆流症狀，她又說不太明顯，所有的不舒服似乎全部集中在喉嚨。
在進行了一系列相關檢查後，證實她的症狀是因為咽喉逆流所導致。最後，我為她做了熱射頻胃賁門緊縮術（stretta procedure），她的喉嚨卡卡逐漸改善，卡東西的感覺從原本的雞蛋變成鳥蛋，然後漸漸消失了。
喉嚨卡卡到底要看哪一科？
我的門診有超過一半的病人，是因為喉嚨卡卡來找我，咽喉逆流（LPR，Laryngopharyngeal reflux）的其中一個症狀就是喉嚨卡卡。不過，咽喉逆流要診斷往往費時費力，很多人是在耳鼻喉科找不到答案，被建議要去腸胃科做治療，去了腸胃科、照了胃鏡，又因為食道沒發炎，又得回去耳鼻喉科。於是，就這樣在兩個科別來來回回…
不同原因的卡卡，要看不同科別
造成喉嚨卡卡的原因很多，釐清致病因素才能找對醫師治療。透過喉嚨卡卡以外的症狀做判斷，可以初步評估是什麼疾病所造成。像是鼻涕倒流（伴隨咳嗽、有痰、鼻塞、鼻涕多等）、慢性咽喉炎（伴隨喉嚨痛、聲音沙啞等）或食道、下咽部腫瘤（伴隨吞嚥困難等）需要找的是耳鼻喉科。但如果是胃食道逆流（伴隨乾咳、火燒心等典型症狀）就要找腸胃科。除此之外，喉嚨卡卡可能是自律神經失調造成的喉球症（有異物卡在喉嚨、像一顆球般），這時候就需要找身心科或精神科了，喉球症病人通常是症狀很明顯，但客觀檢查卻顯示喉嚨很健康，以致往往延宕很久才找到原因。
慢性咽喉炎與咽喉逆流
慢性咽喉炎與長期喉嚨不適幾乎可以畫上等號。咽喉是人體一個非常敏感的部位，一旦有「異物」入侵就會馬上引發咳嗽反映來排除異物，所謂的異物包括：胃酸、消化液、黏稠鼻涕、扁桃腺結石等。若這些外來物反覆刺激咽喉，久了就會使喉嚨黏膜慢性發炎，以致喉嚨覺得卡卡的、怪怪的、經常性想要咳嗽或清痰。其中，導致慢性咽喉炎最常見的因素之一就是咽喉逆流。根據統計，每周只要3次咽喉逆流，就有很高的機率造成慢性咽喉炎，進而衍生一連串的不適。這是因為和食道黏膜相比，咽喉黏膜更脆弱、更容易受傷害，往往會比單純的胃食道逆流更嚴重、更棘手。
明明比較嚴重，為什麼食道沒有感覺？
透過食道上端的上食道括約肌與末端的下食道括約肌，可以掌控食物「一路向下」的路徑，就像防止回流的逆止閥。這個機能是人體與生俱來的保護機制，因為消化作用產生的消化液、胃酸等強酸物質，只有胃黏膜有能力承受。食道黏膜比胃黏膜脆弱，咽喉黏膜又比食道黏膜脆弱。一般人每天食道逆流40次是食道黏膜可承受的範圍，幾乎不會有感覺，若一天逆流超過80次，就有問題了。至於咽喉逆流則以一天一次為極限，超過一次就會有強烈的不適感。有此可見，即使胃酸是通過食道後、才逆流到喉嚨，也可能不會出現食道胸口灼熱、火燒心等典型胃食道逆流症狀，甚至用胃鏡觀察也看不出食道有異樣（如發炎）。
腸胃科這樣診治咽喉逆流
咽喉逆流病人的主訴常是喉嚨有異物感（近5成）、喉嚨卡卡、喉嚨緊緊、持續有痰的感覺、經常性想要清痰（約4成）、聲音沙啞（約7成）、容易咳嗽（約5成）或每天到了下午就沒聲音。多數病人擔心自己喉嚨或食道長腫瘤，在門診常要求進一步檢查。在耳鼻喉科使用咽喉鏡常會看到咽喉發炎、咽喉紅腫、長小肉芽等慢性咽喉炎的症狀，在腸胃科以胃鏡做檢查則容易發現食道紅腫發炎與部分的咽喉症狀。
咽喉逆流的2個致病機轉
咽喉逆流和胃食道逆流有絕對關係嗎？多數研究數據推論，咽喉逆流與胃食道逆流可能與胃酸相關，但這兩者仍被歸屬於不同的疾病。胃食道逆流的致病機轉醫界幾乎已有定論，咽喉逆流的原因仍不是非常精確，目前被大部分人認可、討論的為以下兩個原因：
【原因1：食道逆流，衝上喉嚨】
當胃酸、胃液等胃內容物衝破第一道防線－賁門（下食道括約肌），又持續沿著食道衝到上食道括約肌，就很容易嗆到喉嚨裡，引起喉嚨黏膜的紅腫與喉嚨不適的症狀。這屬於胃酸直接接觸喉嚨所造成。
當胃酸、胃液等胃內容物衝破第一道防線－賁門（下食道括約肌），又持續沿著食道衝到上食道括約肌，就很容易嗆到喉嚨裡，引起喉嚨黏膜的紅腫與喉嚨不適的症狀。這屬於胃酸直接接觸喉嚨所造成。
【原因2：自律神經反射，誘發咳嗽反映】
就算胃酸沒有一路向上、直接衝到喉嚨或咽喉，卻因為胃酸逆流或賁門暫時性鬆弛等因素導致胃酸刺激，使自律神經中的副交感神經反射，造成器官收縮，誘發咳嗽反應與一連串的喉嚨卡卡、喉嚨癢痛等症狀。
就算胃酸沒有一路向上、直接衝到喉嚨或咽喉，卻因為胃酸逆流或賁門暫時性鬆弛等因素導致胃酸刺激，使自律神經中的副交感神經反射，造成器官收縮，誘發咳嗽反應與一連串的喉嚨卡卡、喉嚨癢痛等症狀。
透過客觀數據提升診斷準確度
目前沒有百分之百的診斷方式，國際醫學會一般建議透過參考臨床症狀與內視鏡報告來做評估。在腸胃科，除了上述兩項主觀資料，還會以24小時酸鹼值檢測來收集更客觀的數據，輔助診斷的可信度。透過24小時酸鹼導管檢測，可以監控胃酸逆流的狀況與程度，得知受檢者一天之內胃酸逆流的實際次數，而並非單憑病人主訴來判斷。根據資料數據顯示，國內主訴咽喉逆流的病人，在做了做24小時酸鹼值導管、取得客觀數據後，僅有17％是真的有咽喉逆流，等於8成以上找不到喉嚨不適的原因。透過24小時酸鹼值導管來證明為真咽喉逆流的病人，通常至少符合以下3個特徵其中之一[1]胃食道逆流典型症狀，如火燒心、食道胸口灼熱等。[2]橫膈膜疝氣，即橫膈膜裂孔大，胃向上位移、跑到胸腔。[3]肥胖病人。沒有以上特徵通常很少有胃酸逆流異常，也等於他的喉嚨不適並非胃食道逆流造成。（延伸閱讀／關鍵數據還「胃酸太多」一個清白）
沒有食道逆流的咽喉逆流存在嗎？
臺灣相關學會曾經有針對約250位咽喉逆流病人進行實驗，實驗對象僅4成的客觀數據顯示有食道逆流的現象。這個實驗過程是將受測者分為2組，一組有胃食道逆流典型症狀，另一組則為單純咽喉逆流症狀，透過24小時酸鹼值導管來監測，發現有典型症狀的病人，不論是逆流到食道或逆流到咽喉，次數都比僅有單純咽喉逆流（沒有典型症狀）的多。讓人感到疑惑的是，逆流次數跟程度都比較輕微，為什麼仍然有不舒服的感覺？透過食道壓力檢查與酸測試等2個方式，似乎能找到合理的答案：
【方式1：食道壓力檢查】
食道壓力檢查主要是用來測試食道括約肌與食道壁肌肉的力量（關乎食道蠕動功能）。結果顯示只有咽喉逆流的人，其食道肌肉較有力、蠕動功能比較好，所以胃酸一逆流到食道，可以馬上擠回胃裡，不至於在食道停留太久，對食道的傷害也降低。（※胃食道逆流的人通常食道肌肉較無力）（延伸閱讀／高解析度食道壓力檢測，抓出食道蠕動異常的逆流！）
食道壓力檢查主要是用來測試食道括約肌與食道壁肌肉的力量（關乎食道蠕動功能）。結果顯示只有咽喉逆流的人，其食道肌肉較有力、蠕動功能比較好，所以胃酸一逆流到食道，可以馬上擠回胃裡，不至於在食道停留太久，對食道的傷害也降低。（※胃食道逆流的人通常食道肌肉較無力）（延伸閱讀／高解析度食道壓力檢測，抓出食道蠕動異常的逆流！）
【方式2：酸測試】
酸測試的主要目的是要測試黏膜的敏感度。透過與胃酸酸鹼值相當的強酸來刺激食道或賁門口，測試接觸酸的當下黏膜的反應。結果發現單純咽喉逆流的人，他的食道通常比較不敏感，感覺比較鈍，所以即使胃酸是逆流到食道後、才往咽喉衝，食道也不會覺得痛，僅有咽喉有感覺跟症狀。
酸測試的主要目的是要測試黏膜的敏感度。透過與胃酸酸鹼值相當的強酸來刺激食道或賁門口，測試接觸酸的當下黏膜的反應。結果發現單純咽喉逆流的人，他的食道通常比較不敏感，感覺比較鈍，所以即使胃酸是逆流到食道後、才往咽喉衝，食道也不會覺得痛，僅有咽喉有感覺跟症狀。
有人吃藥會好，有人卻不見起色？
根據統計，符合[1]胃食道逆流典型症狀，如火燒心、食道胸口灼熱等。[2]橫膈膜疝氣，即橫膈膜裂孔大，胃向上位移、跑到胸腔。[3]肥胖病人。以上特徵其中一項，以制酸劑治療咽喉逆流，通常都會好（約6至7成會治療成功），若一項特徵都沒有，吃制酸劑則只有3成的機率會好。就手術治療的效果而言，與藥物治療的效果息息相關：吃藥有效的，開刀效果才會好，吃藥沒效的，開刀效果很有限。這是因為不論是外科手術或內視鏡手術，多是以治療橫膈膜疝氣、賁門鬆弛來改善食道逆流為主。要評估腸胃科臨床症狀有無改善，經常以胃食道逆流評估問卷表輔助判斷，透過治療前後的生活情形、逆流症狀等，以2周、4周為單位，從病人自評分數來看改善程度，有助避免受心情、飲食、氣候等影響造成的不客觀。
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2.這些女性主義者的覺醒不在於追隨之前女性要變得強大和獨立的陳腔濫調，而是要取消類別，不是優化類別，因為性別是「做」什麼多於「是」什麼。只要把本來的樣子好好地長出來，就像吳爾芙說的，一個人最重要的是成為他自己。
3.反映棲身於後資本主義社會的性別政治。
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