【健康進階班】讓病灶處「換皮」的胃腸道醫美手術－內視鏡射頻消融術（RFA）

／案例／

有位年約六十多歲的男性病患，身體相當硬朗，但年輕時的飲食習慣讓他長期有胃食道逆流症狀，等到想要開始重視、顧身體時，一次胃鏡檢查被診斷出「巴瑞特食道病變」。此後，不僅要長期服用藥物控制逆流、避免食道的發炎，每半年還要做一次胃鏡追蹤。最近一次的胃鏡追蹤，在靠近食道賁門口的地方長出了像小山丘的黏膜病變，一切片下去，發現竟是食道腺癌。

胃食道逆流致癌四部曲包括：胃食道逆流、食道發炎、巴瑞特食道病變及最後發生食道癌。若不把胃食道逆流當回事，沒有調整飲食及生活習慣或沒遵照醫師評估而自行購藥，食道反覆被胃酸腐蝕刺激下，可能發生潰瘍出血及食道阻塞，其中約有4％會產生巴瑞特食道病變，進而提高食道癌的風險。這也是為什麼我始終強調胃食道逆流並非小事一樁。

內視鏡射頻消融術（RFA）透過胃鏡進行燒灼淺層的食道病變細胞，讓食道表皮黏膜重新生長，讓食道「換皮」長出新（正常）的黏膜細胞。燒灼病灶的治療就像熨斗一樣，針對已經產生癌前病變的食道黏膜，並將燒灼後壞死的上皮細胞刮除，燒灼1至2次就能達到效果。此術手術時間短，術後2至3天即可出院，2周內就可完全恢復，幾乎不會影響日常生活。之後3至6個月回診追蹤，若無復發即痊癒。

巴瑞特食道的第一線治療術式

內視鏡射頻消融術（Radiofrequency ablation，RFA）是近年來最新的內視鏡電燒技術，國外最早大概是2005年上市並應用於醫學治療，台灣則是在3年後逐漸引進並使用。值得注意的是，內視鏡射頻消融術只能治療巴瑞特食道癌前病變，不能治療胃及食道狹窄等問題。

增一分穿孔、少一分不夠：精準控制燒灼深度

跟過去的內視鏡治療方式（APC、EMR、ESD等）比較，內視鏡射頻消融術優點在於均勻燒灼、精準控制深度，所以術後食道狹窄與穿孔比例也非常低。內視鏡射頻消融術是利用雙極電極（bipolar electrode）來燒灼，可以精準控制燒灼深度在1000微米（µm），也就是黏膜肌層（muscularis mucosae）的位置，透過均勻的消融幾乎可以完整燒灼到所有的巴瑞特食道上皮。（延伸閱讀／巴瑞特食道的4種內視鏡手術）

內視鏡射頻消融術的可能併發症

根據過去統計資料分析，內視鏡射頻消融術的併發症風險僅約8.8％，其中以食道狹窄問題最多（6％），其次則是出血（1％）與食道穿孔（0.7％），但隨著醫學技術進步，幾乎所有情況都能透過醫療處置做後續補救。相較於其他治療方式而言，熱射頻治療術併發症最低。因此國外已當作第一線治療巴瑞特食道嚴重病變的患者治療後，仍須使用降胃酸藥物以及胃黏膜保護劑保護傷口。

依據病灶型態，選擇最適合的電極片

內視鏡射頻消融術可以用在不同型態的巴瑞特食道病灶上。手術前，醫師會依據病灶的大小與範圍，評估要使用哪一種電極晶片來進行燒灼。電極晶片主要分為氣球式晶片（BALLOON TYPE）與片狀式電極片（FOCAL TYPE），兩種類型的電極晶片都有不同款式可做選擇使用。氣球式晶片適合應用在廣泛型的病兆上，片狀式電極片則應用在微小的病變上。

【片狀式電極片】
若使用片狀式電極片來做內視鏡射頻消融術，不需要像氣球式晶片的手術事先針對病灶做定位，僅需於手術前根據病灶的大小，來選擇適合不同大小的片狀式電極片。因為手術前就會將電極片套在內視鏡的前端，以內視鏡探入體內，就可以到達巴瑞特食道病變的區域，並開始執行手術。目前此術式所採用的原則是在巴瑞特食道病變處先進行兩次燒灼，然後直接使用電燒晶片把表皮刮除掉，並於徹底刮除乾淨後，於病變處再做兩次的電燒，即完成手術。

【折疊式電極片】
搭配折疊式電極片的內視鏡射頻消融術，又被稱為精巧版RFA（CHANNEL RFA）這項技術操作改良原本電擊晶片只能套加在內視鏡外、不能旋轉的缺點，改由透過內視鏡工作管道（WORK CHANNEL）直接放置在病變處，不僅方便於手術過程旋轉，操作上也更容易。

【氣球式晶片】
手術前會先用內視鏡定位，並使用測試食道廣徑的氣球（sizing balloon）來量測食道內徑，選擇適當大小的氣球電燒導管、置放在病變區域，並將氣球充氣。當病兆表皮與氣球「完全貼附」，就可以擊發電擊，進行消融（ablation）。接著，利用內視鏡前端裝的內視鏡套蓋（cap）把消融後表皮刮除（clean），可搭配沖水方式加速上皮脫落。刮除乾淨後，再把氣球式晶片放回病變表皮區域，做第二次消融。現在已經被淘汰，

【二合一氣球電燒導管】
至於利用二合一氣球電燒導管內視鏡射頻消融術被稱為快捷版RFA（RFA 360 EXPRESS）這項技術改良原有的氣球式晶片，不再需要術前事先測量廣徑（食道內徑），且晶片長度由3公分加長至4公分，每次燒灼範圍變大，使燒灼次數變少，治療時間大幅縮減，大約10至20分鐘就可以完成巴瑞特食道的燒灼。

避免癌化的超前部署

利用內視鏡射頻消融術治療巴瑞特食道的效果極佳。根據文獻資料，發現以內視鏡射頻消融術來治療巴瑞特食道的個案中，不論是長巴瑞特食道（大於3公分）、短巴瑞特食道（小於3公分）或腸化生（IM）等，根除率都可以達到77％以上，統計資料顯示，目前只有1‰機率在恢復正常表皮後還會殘留病變細胞。

哪一種巴瑞特食道需要內視鏡射頻消融術？

在一般情況下，醫師會以細胞病變範圍或癌變惡化進展（cancer progression）來做評估與建議。例如，長段巴瑞特氏食道（LSBE）會比短段巴瑞特氏食道（SSBE）更需要內視鏡射頻消融術。除此之外，若病變細胞已經出現腸化生（IM）通常建議採積極治療。腸化生是食道長期被胃酸逆流刺激與破壞下，會病變長出比較不怕胃酸的柱狀上皮細胞來取代原有的鱗狀細胞，當柱狀上皮合併產生類似腸黏膜組織，也就是所謂的腸化生。（延伸閱讀／被診斷有巴瑞特食道一定要問的兩個問題？）

只要有分化不良，都有癌變風險

巴瑞特食道病變有無分化不良，與未來罹患食道腺癌的風險高低息息相關。細胞無分化不良（NDBE），每年僅有0.3％會變成食道腺癌，細胞低度分化不良（LGD）其風險稍稍提高至每年0.5％，但細胞高度分化不良（HGD）罹癌風險暴增，每年有7％機率變成食道腺癌。其中針對巴瑞特食道細胞有無低度分化不良的診斷，會透過半年內、兩次病理切片化驗結果，來觀察病變細胞細胞核的變形程度與數量來做確認。無論哪一種分化不良，其實都存在癌變風險。

【無分化不良的巴瑞特食道】
根據國際性的醫學研討會資訊，大部分專家都建議「高風險」的巴瑞特食道病灶做處理，最好要透過手術（如內視鏡射頻消融術治療）去根除，高風險病灶可以是為上述所謂的分化不良情形，尤其是高度分化不良更要留意。至於沒有分化不良的巴瑞特食道，可採用每3至5年的定期追蹤（surveillance）來防止惡化，主要是其癌化機率相對低，同步考量內視鏡治療手術存在一定風險。

【低度分化不良的巴瑞特食道】
低度分化不良的巴瑞特食道雖然癌化風險低，但不是完全沒有，若要有效減低罹癌風險，內視鏡射頻消融術是很值得斟酌與考慮的。近年來，針對二次切片採檢化驗都屬於低度分化不良的巴瑞特食道，多數的國外學會與專家都建議以內視鏡射頻消融術做主要治療。經過內視鏡射頻消融術治療的低度分化不良病灶，多半在術後兩個月就能看到很好的效果。此外，術後6個月要做一次追蹤，之後最好維持每年追蹤一次。

【高度分化不良或合併癌變的巴瑞特食道】
針對罹癌風險極高的高度分化不良的巴瑞特或已經合併癌變的巴瑞特食道，目前所有專家學會都建議要採取內視鏡手術治療，已達成病灶完整切除，並進一步做病理分析或更準確的分期。其他內視鏡手術治療後殘存的巴瑞特病灶，也能使用內視鏡射頻消融術來達到「根除」的最終目標，因為放著殘存的巴瑞特細胞不處理，有30％會出現異時性第二原發癌（metachronous），也就在第一個癌症診斷後6個月後又長出來另一個新的原發癌，並非因為轉移或殘存所造成。

萬一「隱藏版」的巴瑞特食道沒被發現…

有時候，巴瑞特病變細胞可能隱藏在正常的鱗狀細胞下（buried metaplasia），以至於在切片時不小心被忽略掉。其實，有72％的病人在進行內視鏡射頻消融術治療之前有這樣的情形，但在治療後隱藏版的巴瑞特細胞會下降至63％左右。不過，這類型的巴瑞特食道由於沒有直接暴露在胃酸的破壞下，後續發生病變的機率其實非常低。

為什麼術後還是要定期追蹤呢？

定期追蹤的目的除了觀察術後效果外，最重要的是盡早發現復發的情形。至於在巴瑞特食道完整治療後復發（recurrence）的機率有多高呢？各國執行多年統計數據資料顯示，每年約8至10％的復發率，其最容易發生的地方是食道最遠端（靠近胃的那邊）2CM的距離，而最容易發生的時間點是術後的第一年，其中高度分化不良風險高過低度分化不良。因此建議低度分化不良術後第1年和第3年要做內視鏡追蹤，高度分化不良則要在治療後第3、6、12個月及之後的每年做內視鏡追蹤。