門診手術 切片 賠不賠？

　　某天～朋友轉介紹了新朋友給保小編，保小編前去相見歡，談天之餘，保小編問了新朋友：『怎麽突然想找我來聊聊關於保險？原本的保險業務員呢？怎麼了嗎？』

　　新朋友：『我先生每年都有固定抽血檢查攝護腺指數（ＰＳＡ），因為指數（ＰＳＡ）一年比一年高，醫生也擔心會不會有狀況，所以建議他去做切片，畢竟切片都有風險，所以我們選擇去大間醫院做切片檢查，於是我們去榮總醫院，選擇了風險最小又最新的檢查技術，但要自費3萬多，我們也沒想很多，想說檢查比較重要，就先花了錢去檢查，之後我就問保險業務員，是否能理賠？』

　　『他只問是門診切片還是住院？聽到是門診切片檢查，直接跟我說不會賠，就沒下文了。怎麼連個原因理由都沒說明就結束了？所以我才想說問你看看，順便給你保單健診一下。』

　　保小編：『不同家公司，手術賠得不一樣。尤其是各保險公司條款對於手術皆沒有明確定義，因此造成手術理賠爭議較多。例如條款是否載明限制？手術項目範圍、手術目的的限制等等，這些都會影響我們理賠的要件。』

　　評議中心於【106年評字第000009號】手術之含意，有廣、狹二義，狹義手術指外科手術，及使用刀、剪作診斷及治療之行為，而廣義之手術可包含一切醫療上侵入性之診療行為。

　　而現在因健康保險局在手術、處置及牙齒治療皆有不同的規範，因此各家保險公司手術險商品條款，也有不同的定義。

　　保小編在此簡單舉了三個手術條款的差別，第一種屬『概括』式理賠，理賠範圍較廣，因此也較能因應未來醫療技術的進步；第二種屬『列舉』，手術部位依照列表理賠；第三種必須要『遵守健保局的手術規範』才會理賠手術。

　　舉例一『概括式』：門診白內障手術或者此次門診的攝護腺切片手術，甚至病毒疣液態氮治療，由於條款屬概括式、廣義手術理賠，因此此商品條款理賠較無爭議狀況。

　　舉例二『列舉式』：主要依附表上的手術理賠，理賠項目看似多項，但醫療進步，醫師大多會建議採自費手術，傷口小恢復快，因此常常在此手術理賠的金額往往會較不符自己的花費。

　　舉例三『健保局手術規範』：曾經聽到朋友說『我去做了消化道內視鏡切除術，花了1萬多元，為什麼保險都沒有賠？』回頭檢視他買的保險商品條款，發現條款限制了理賠項目（限2-2-7），也就是只有在健康保險局，規範手術章節項目符合，才能理賠，所以保險不賠是正常。

　　保險商品百百種，如何才能買到適合自己的保險，還是要細細檢查商品的差別，千萬不要風險發生或者身體已有狀況時，才發現理賠有差別，翻翻自己的保單，如果有限制健保局手術規定才能賠的，就表示除了2-2-7的項目，其他的手術都不會賠。

　　最後保小編協助送了理賠後，理賠金也順利賠下，讓新朋友感到開心。

　　針對健保局手術、處置與牙齒章節有所歸類詳見以下連結

　　『手術章節第二部第二章第七節』簡稱2-2-7

　　『手術章節第二部第二章第六節』簡稱2-2-6

　　『牙醫章節第三部第三章第四節』簡稱3-3-4

　　亦可使用衛福部【醫療服務給付項目及支付標準網路查詢服務】查詢。

　　＊以上相關資料已經由當事人授權提供。

　　如果有相關問題想諮詢保小編，也歡迎上臉書搜尋『保晴天粉專』私訊保小編唷！！