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低血壓動物fluid challenge的監控

2022/11/01閱讀時間約 5 分鐘
脫水、患有重症或歷經重大手術後的動物常因血液循環容量下降而呈現低血壓狀態。當懷疑動物有低血容造成的低血壓時,我們可以透過fluid challenge的方式,亦即快速給予靜脈輸液擴張血液容積來改善組織灌流。但fluid challenge並非沒有風險,如果過度輸液而產生醫源性高血容量會導致組織及肺部水腫而惡化患病動物的預後。特別是當心臟的前負荷(preload)處在Frank-Starling曲線平坦區段時持續給予大量輸液更是會急遽惡化肺水腫的程度。
fMarik-Phillips 曲線和 Frank-Starling 曲線分別將肺血管外含水量(EVLW) 和每搏輸出量 (SV) 的變化與預負荷相關聯。如果對心臟在 Frank-Starling 曲線平坦部分運行的個體進行fluid challegne,則前負荷 (b) 的增加可能會導致 EVLW 大幅增加。截錄自Teixeira-Neto FJ, Valverde A. Clinical Application of the Fluid Challenge Approach in Goal-Directed Fluid Therapy: What Can We Learn From Human Studies?
正因為fluid challenge有導致動物水和過量的風險,一旦發現快速輸液無法進一步改善血液循環容量就該終止這個操作。那麼重點來了,該如何評斷fluid challenge對改善組織灌流對有沒有效呢?最準確的判斷標準是心輸出量(CO)或心搏輸出量(SV)增加≥10-15%。換句話說,如果CO或SV增加的數值<10 –15%就該停止fluid challenge。
心輸出量測量的黃金標準方法是肺動熱稀釋法(pulmonary artery thermodilution ; PATD),需要透過導管在肺動脈放置溫度感測計,接著將熱指示劑(通常為冰冷或室溫的5% 葡萄糖)注入腔靜脈/右心房,藉由記錄肺動脈中血液溫度隨時間的變化來推算右心室心輸出量。然而這個檢測具有侵入性,已經低血壓的動物要再手術裝心導管實在是不切實際,因此需要發展其他非侵入性的替代監測心輸出量的方式。
超音波幾乎是每間動物醫院會有的儀器,因此用心臟超音波來測量fluid challenge後心搏輸出量的變化就是一個理想的非侵入性心搏輸出量監測方法。超音波心搏輸出量(SV Echo)的測量方式是在左心室出口切面(LVOT),將收縮中期(主動脈瓣葉的最大開口點)的截面積乘以速度時間積分(VTI)。在一項接受手術麻醉的狗的研究中,當fluid challenge引起的LVOT VTI 的百分比變化 > 14.7% 時顯示良好的容量擴張效果。
LOVT VTI的測量。截錄自Teixeira-Neto FJ, Valverde A. Clinical Application of the Fluid Challenge Approach in Goal-Directed Fluid Therapy: What Can We Learn From Human Studies?
另一個具有潛力的方式是測量脈搏波傳導時間(Pulse Wave Transit Time; PWTT)。該方法測量心電圖的 R 波(對應於心室收縮的開始)與脈搏血氧儀上出現相應的脈搏波之間經過的時間。通過 PWTT 推算心輸出量(CO)的原理是,脈搏血氧儀檢測到的脈動血流的傳輸時間與 CO 成反比。然而,研究表明在狗使用PWTT推算所得的心輸出量與肺動熱稀釋法相比兩者的一致性不高,但PWTT變化的幅度可以推算fluid challenge後對心輸出量改變是否有反應。根據這個研究,PWTT的變化如果>2.7%,則肺動熱稀釋法所得的心輸出量差異會>15% (敏感性86%,特異性81%)。
脈搏波傳導時間(Pulse Wave Transit Time; PWTT)

結論

即使在因低血容量而出現低血壓的個體中,將動脈壓變化作為心輸出量變化的替代指標進行評估可能具有誤導性,因為動脈彈性/阻力可能會顯著改變。儘管存在局限性,但如果無法測量 SV 和 CO 或其他替代指標,則動脈壓是評估對fluid challenge 反應的首選方法。在獸醫學中,由都普勒血壓計測量的收縮動脈壓 (SAP) 可以對周邊血管灌流質量進行主觀性的評估。都普勒血壓計檢測到的動脈血流在嚴重循環衰竭的狗和貓中可能聽不見或模糊不清,但在第一次fluid challenge後通常會有所改善,從而可以測得 SAP。在出現休克跡象時(SAP <90 mmHg),有效的fluid challenge應至少增加5-10 mmHg的SAP。如果動物的 SAP 增加有限,則應停止fluid challenge並考慮其他穩定血壓的替代方法。在獸醫學中,以 CO 和 SV 的目標導向的輸液監控尚處於起步階段。在可用於評估對液體挑戰的反應的 CO 和 SV 測量技術中,通過心臟超音波測得的主動脈血流 VTI 似乎是評估動物對輸液反應性的可用工具。

參考文獻

Teixeira-Neto FJ, Valverde A. Clinical Application of the Fluid Challenge Approach in Goal-Directed Fluid Therapy: What Can We Learn From Human Studies? Front Vet Sci. 2021 Aug 3;8:701377. doi: 10.3389/fvets.2021.701377.
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