FB 文章連結：#20241224
43 歲男性，左上牙痛在診所治療過後不痛了。但診所醫師說這顆有三個根管他只找到兩個，建議他來做完顯微根管治療後再回去診所做 crown.
臨床檢查發現 26 buccal side 有一個 sinus tract, GP tracing 到 DB 的 apical lesion. 此外沒有別的症狀。
看到這兩張 initial X ray, 我想 有勇氣挑戰的醫師應該不多......
最明顯的難處包括：
1. 牙根的型態跟常見的 upper 6 不太一樣。
2. Chamber 似乎很長很深，不太確定 chamber roof/floor 在哪裡。
3. Canals 十分細小甚至看不太到。
基於以上的觀察，轉診是正確的！
(只是我很懷疑前一位醫師找到的是哪兩個 canals......)
左圖：
把 chamber 裡面的雜物清乾淨後，看起來確實像是有 P, DB, MB 三個 orifices.
中圖：
偏個角度可以看到 distal 那塊 old restoration 和 dentin 的交界。
(後來發現那一塊應該不是 restoration 而是 tertiary dentin.)
右圖：
因為擔心交界面底下如果有 secondary caries 會造成 coronal leakage 影響預後，決定先挖過去看看 --> 發現沒有明顯的 secondary caries.
前置作業完成後，就準備要拿出 file 來開始 cleaning & shaping 了。
但仔細一想，不對呀！現在看到的底部，深度大約在 distal restoration 的底部 (紅色箭頭所示)，那麼距離真正的 pulp floor (黃色箭頭所示) 顯然還有一大段距離！遠不是 file 上場的時候！
為了加快進度，於是我放下 file, 放下 ultrasonic tip, 改拿起 high speed + long shank round bur, 勇敢地往下車進去......
在往下車的過程中，chamber 的內部結構逐漸地變得明朗，一路上都可以觀察到一些線索協助我安全地移除 chamber 中的 pulp stone 而不傷到 chamber wall.
ps. 我覺得右圖這張照片拍得很好！給人一種 凝視深淵 躍躍欲試 的衝動！您是否也有這樣的感覺？
最後順利地讓 chamber floor 完整顯露。
ps. 在顯微鏡下很容易失去"深度感"，但是從 occlusal table 模糊的程度 ( 因為景深 focus 在 chamber floor ) 就可以感受到...... 真的已經很深了......
Palatal canal 就是個 大大扁扁的 canal, 沒什麼好說的。讓我們 focus 在 buccal canals.
我的原則一向是 --> 挑簡單的先做。
那麼 MB, MB2, DB 哪個最簡單呢？
左圖：
雖然 initial PA 看不出明確的 canal 走向，但是讓我們把氣集中到眼睛，用力地瞪著 X 光片看一會兒......
就能藉由 root form + 想像力，描繪出 canal 可能的走向。
如圖所示，最邪惡的應該是 DB canal. 因為它在 orifice 處的轉折就是個大挑戰！而過了入口處的關卡，還有 middle & apical 兩個 不同的 curve 在那兒等著......
中 & 右圖：
所以當診先把 MB & MB2 canal 解決掉，待下次有較足夠的時間時，再來好好地對付 DB canal.
左圖：
DB orifice 完全是看不見的，因為被蓋在虛線標示出的 dentin shelf 下。因此第一步就是使用 Komet Endo Tracer 把那區 dentin shelf 磨掉。
中圖：
然後就會顯露出某個可疑的點。這時挑選一支用起來順手的小號 file ( #8 or #10, #6 太軟) ，就可以順利地確認出 DB canal 的位置與走向。
然後就是 。。。。 (請參考其他付費課程)
右圖：
Cleaning & shaping 完成後。
完成 cleaning & shaping 並用 endometer 確認 patency 後，接著就是 check main cone. 很遺憾的， DB apical 那個 curve 沒有順利彎過去
左圖的虛線區標示出 我移除掉的 dentin shelf 範圍。
這三張 X 光片擺在一起相互比對，有助於練習描繪 canal 的能力。
顯微鏡下 initial vs. RCF 的比對。
Initial vs. RCF and 6 months follow up.
從最後的成果看來，DB canal apical curve 沒有展現出來，以及中段處有個小 bubble 是這個 case 美中不足的地方，也是我繼續進步的空間！
以上就是本次分享的得意之作！
