人為因素：航管溝通錯誤

航管指令的忽略與錯誤的危害

駕艙組員進行從A地到B地，途中會經過許多不同的飛航情報區，並由不同國家的空中交通管制員（Air Traffic Controller, ATC）提供服務。雖然管制員所給的航管許可是國際統一的標準術語，並且規範在ICAO DOC 4444的文件中，的但不同國家的管制員的語調不同，使得駕艙組員在理解管制員的指示上可能出現錯誤。

以下是一個範例。這個情境出現在航機準備進場的階段，可能是由前一個席位（如區域管制）將航機交接給屬於機場的近場管制席後，給予一個航管的指令，大概像是這樣：

• Approach: American 73, good morning, reduced to 180knots, turn right heading 310, intercept localizer 34 left. 

在近場台給予指令後，航機需要覆述（readback）航管指示，例如下列兩種回覆的情境：

• 回覆(1)：American 73: 180 knots turn right heading 310, intercept localizer 34 left, American 73.

• 回覆(2)：American 73: turn right heading 310, intercept localizer 34 left, American 73.

在近場台這個指令之中，包含了四個項目：

1. 航班呼號：每一個航機都有其自己的呼號，在這裡American 73即是其指營運美國航空73號航班的班機。
2. 速度：降低速度至180海哩。
3. 航向：右轉至310的航向。
4. 跑道或其他許可：在這裡指的是攔截34左跑道的左右定位。

根據駕艙組員的回答，可以將錯誤分成應複述而未複述的忽略（Omission），以及複述說錯的錯誤（Mistake）。前述的例子中，近場台一共給了四個資訊，但在回覆二的範例中，少了一個180 knots的指示應該要覆述卻沒有覆述，就會視為一個忽略錯誤。在缺乏駕艙組員與管制員的交互檢核下，忽略及錯誤可能造成組員未依照航管指示飛行，輕則航管違規，重則在空中與其他航機產生垂直、水平、或前後的隔離不足，導致兩架航機過於接近的風險。

記憶的錯誤

Molesworth及其研究團隊（Wu et al., 2019; Y. H. P. S. A. Y. Dissanyaka et al., 2023）希望能夠釐清可能影響記憶錯的一些因素。在一項研究中，研究者取了澳洲雪梨機場（ICAO: YSSY）、香港機場（ICAO:VHHH）、洛杉磯國際機場（ICAO: KLAX）及東京羽田機場（ICAO:RJTT）的共六組30分鐘的近場管制席錄音，同時對於駕艙組員的英語是否為母語語調、語速、資訊的複雜度、以及是否有其他友善互動的行為四個面向進行編碼。結果發現部分的研究結果符合預期，比如說：

• 在同一個許可中包含越多資訊的，越容易發生錯誤。相較於同一許可包含三個以下資訊（平均錯誤數0.96）的狀況，同一許可包含四個以上資訊，錯誤數會大幅度的增加（平均錯誤數1.76）。

• 管制席位頒布許可時，內容是否有無關許可的內容，與錯誤率無相關。所以組員經常使用無線電波道與管制席位互道早安、晚安、聖誕節快樂或新年快樂等等，這些內容實際上與不影響訊息傳輸的品質。

• ATC的語速與錯誤率無相關。

總結來說，這個錯誤的根本原因應該是：

• 錯誤的行為：未能正確覆述管制席位所給予的航管指令。

• 錯誤的基礎：技能錯誤，工作記憶（Skill-Based Error, Memory）：因提供的資訊超過當時的工作記憶廣度所導致的錯誤。

組員的英文能力與航管許可錯誤是否相關？

但，有沒有其他的因素會影響到航管的許可覆述的品質？一個可能的因素是駕艙組員和管制席的英文能力。到底英語作為母語的駕艙組員，是否就會有較少的航管許可失誤？這些研究中，有一些與預期不符的發現：

• 在Dissanayaka et al. (2023)的研究中，相較於非母語為英語背景的駕艙組員，母語為英語的駕艙組員錯誤率都比較高；並且，錯誤型態（忽略或錯誤）、錯誤內容（文字或數字）都不影響這個主要效果。這個研究與Wu等人（2019）所得的結果不一致。研究者認為2023年的研究納入香港與洛杉磯，可能導致這個結果的差異。

• 駕艙組員母語為英語背景，在與母語為非英語的香港航管溝通時，錯誤次數比駕艙組員母語為非英語的駕艙組員來的高。反之在母語為英語的洛杉磯航管溝通時，相較於母語為非英語的駕艙組員，母語為英語的駕艙組員錯誤率高。這個發現支持前述「母語為英語的駕艙組員錯誤率較低」的說法。

實務建議

綜上的研究發現，在這個議題上，我們實務的建議是：

• 應該盡可能在一個航管指令中最多僅包含三個項目。一但超過三個項目，對話中出現忽略或是錯誤的比例就會增加，導致覆述不正確。考量若出現錯誤後續仍需要再次確認和釐清的時間，不如將一個較長的航管指令分兩次給，更能提升效率。

• 英語為母語的背景優勢，並沒有在航管使用標準術語的溝通上（ATC Pharseology）有明顯的優勢。在航管所使用標準術語的溝通，應該視為標準程序的落實程度，只是展現在以英文為基礎的標準術語上。因此，能夠預測標準術語溝通的要件，應該是對標準程序的遵守程度，而非英文能力。有一陣子在招募駕艙組員的風氣十分強調英文能力，但透過這個研究得知，英文能力與標準術語的使用與錯誤的發生並沒有可靠的關係。

• 如果真的有來自口音的干擾，可以在威脅與疏失管理（Threat & Error Management）的提示中將本項納入提示項目。例如，經過俄羅斯的飛航情報區，可能因口音導致理解不易，當有一位駕艙組員對指令不確認時，鼓勵組員遇到疑惑時可以勇於提出，再次確認許可是否正確。新進的駕艙組員則常常需要於出發前熟悉可能頒發的許可內容，並且熟悉該國管制員的語調，以降低對航管指令不熟悉造成的錯誤。