人為因素：不穩定進場

不穩定進場

不穩定進場（Unstable Approach）指的是航機在進場即將要落地之前，航機的飛行姿態、軌跡均已經在一個限制的範圍，且在最後落地階段沒有過多調整，穩定維持該姿態直到落地。對IOSA而言，不穩定進場所定義的條件如下：

• 在儀器天氣（IMC）狀況下不低於1000呎、或目視天氣（VMC）狀況下不低於500呎，並包含以下條件：
• • 對於航機外型的要求
• • 檢查表完成的要求
• • 速度及油門的限制
• • 垂直下降率的限制
• • 進場過程中可接受的垂直及水平偏移

• 除非滿足穩定進場的條件能夠滿足，不然應規範放棄進場及執行重飛

• 若有無法滿足穩定進場條件，則執行進場前必須要事先規劃及進行特殊提示

• 對於PF及PM的職責有清楚描述

由於IOSA有上述的規範，屬於IOSA認證的航空公司需要將不穩定進場的政策寫入航務手冊，要求駕艙組員據此執行。但即使穩定進場準則已經寫入作業手冊，但組員在執行進場時，仍有在不符合穩定進場條件上進場，最終造成嚴重失事的例子。例如，韓亞航在2013年執行OZ214航班，於舊金山國際機場落地前，航機已不滿足穩定進場條件卻未立即執行重飛，組員直至跑道頭才試圖重飛卻已來不及，而造成嚴重的意外事件。

瞭解不穩定進場的因素

問題在於：組員都知道不穩定進場的條件寫在手冊裡，必須要按規定執行，到底為什麼組員仍嘗試在不穩定狀況下繼續進場？依據計畫行為理論，有一個很重要的是組員對於就算不符合，也能夠在更低的高度執行重飛、或是安全落地的控制感。

Blajev, T. & Curtis, W. (2017) 在飛安基金會的研究報告，嘗試釐清駕艙組員相信能夠安全地重飛，在不同的狀況下，最低的高度到底是多少？在飛安基金會的協助下，這個研究收了來自六間北美的航空公司共2035個駕艙組員的意見回饋。這個樣本數量為航空研究中少見的大規模樣本，其結果非常具有代表性，因此非常值得參考。我們摘錄原始的研究報告如下表。最左邊的欄指出各種不同的狀況，包含水平及垂直偏離、速度偏離、外型（機輪或襟翼）沒放完、以及天氣的改變。首列呈現距離落地前的高度，分別是離地高度1000英尺、500英尺、200英尺、100英尺、飛越跑道頭（通常是50英尺）及放出反推力外型前。格子內的比例，指2035個駕駛員中，有多少比例認為到那個高度執行重飛是安全的。因此我們可以預期，高度越低的狀況下執行重飛，狀況越嚴苛，能夠安全執行重飛的機率也就越低。

取自Blamed & Curtis (2017) 大樣本研究的表格。

我們先看最下面一列，指的是航機持續穩定進場且天氣等環境因素良好的狀況。此時，37%的組員認為高度一直低到跑道頭執行重飛都是安全的，而21%的組員認為反推力裝置拉出來之前重飛都還是能安全執行重飛。這基本上符合期待，訓練的過程也包含接觸到地面再拉起（touch and go）的過程。接下來，我們就要來看各種狀況了。

外型沒放完（not fully configured）

外型沒放完，指的是提升升力的襟翼和輪子還沒設定到航機接觸到地面的狀態。在這個項目可以看到，1000呎還可以，若低於500呎外型還沒放完，多數的飛行員都不相信還能夠放出來之後再安全地執行重飛。

對飛航作業品質保證（FOQA）而言，外型沒放完屬於明顯的不穩定進場。這可能來自於不理想的進場計畫，導致速度及高度的能量管理降低的速度不如預期；但也可能是因為航管帶短的航路所致。也因爲外型沒放完主要肇因為前期的進場規劃，較不受短暫外界天氣等不可控因素影響，因此相較於其他偏離，外型沒放完的不穩定進場通常會判定為較具意圖性的違反規定。

水平及進場航路的偏離（vertical/lateral deviation）

水平及進場航路的偏離，指的是偏離下滑道的路徑。若使用儀器降落系統（Instrument Landing System, ILS）的進場程序，航機會接收到來自跑道頭的左右（Lateral）及垂直（Vertical）的訊息，並有刻度來表達偏離的程度，一個刻度就表示一個點 （dot）。

不穩定進場通常指的是偏離的程度（垂直或水平）超過一點。一些主要造成偏離的肇因包括手動飛行的輸入量差異、風的變異、以及可能的訊號不穩定等等。在這個例子中，有一半以上的飛行員認為低於500呎以下，水平及垂直差異超過１dot，還是能夠安全的執行重飛。

一個ILS訊號在儀表板上的示意。右側有四個點，是垂直的偏移量；下方一共有三條線，是水平的偏移量。取自Wikipedia。

進場速度的偏離（speed deviation）

落地進場的速度應該要慢。不穩定進場規範速度偏離指的是空速過慢（低於V-REF），或是空速過快（速度超過V-REF+15哩）。造成進場速度偏離的主因，除了手動飛行所給予的輸入、油門所給予的航機輸出量之外，一個重要的偏離主因是風。只要風不是穩定、時大時小且變化相當劇烈的狀況下，就可能導致因突然沒有風導致空速過慢、低於V-REF的狀況發生。

相較於前述兩個，駕艙組員對於因應進場速度的偏離顯得更有信心：飛行員多認為到低於500呎、甚至200呎都還有相當能力來處理進場速度的偏離，並安全的執行重飛。

下圖是不同情境下的平均高度，高度越低，表示可接受的安全邊際越小。

可是重點是：現行規範的穩定進場高度是1000呎

從上面的分析可以發現，繼續進場與重飛的決斷高度，如果沒有手冊規範，外型沒放完可能是600呎、水平/垂直偏離可能是300呎、速度的偏離可能是200呎。但重點是：

目前的手冊和法規規範，在儀器天氣（IMC）的狀況，穩定進場的高度是1000呎。

這導致一個認知上的問題：

無論哪一個狀況，組員都認為就算低於1000呎，還是能夠安全的執行重飛。

這樣一來，這故事就變成我們熟知的闖紅燈故事：闖了知道不合規定，但多數的結果都可仍在可控範圍，高機率都不會對安全造成立即的威脅。既然如此，為什麼要遵守這個規定呢？

如何說服：計畫行為理論的建議

以上結果導致組員相信評估就算不符合也能夠正常落地（甚至這也很有可能會是事實）的狀況下，要怎麼說服和項組員溝通仍然要操作符合穩定進場政策？這其實是相當挑戰。甚至組員有時會主張這個限制根本不符合因應客觀情境的要求，反而造成進場時的困擾。一個具體的例子是颱風：在颱風天進場經常遭遇很大幅度的風速變化，在低高度的空速變化量，經常可以達到20 knots。此時是一但超過就重飛嗎？如果只是超過一下然後空速又回到可接受範圍，這樣還可以進場嗎？一但超過就要重飛的的話，這樣會不會一直落不下來？不如直接轉降？這些問題都是很實際的問題。

我們的觀點是：組員其實都清楚知道規範，相關操作都是組員在知道規範之下所刻意採取的行動，因此為意圖是什麼，什麼是組員可控、什麼是組員不可控，其實都是可以分辨的。在各種不穩定進場的情境中，放外型的進度涉及到航機位能動能的消耗，是從進場的早期規劃到最終進場階段一路延續下來，組員有充分的時間規劃和因應。因此，外型沒放完的不穩定進場，幾乎可判定為明顯的意圖不服從。但如果是短期因風的不可控，導致碰到不穩定進場條件，是不是低於組員的可反應範圍就是重要的。也就是說，只有一秒鐘不符合穩定進場條件，夠不夠組員判斷這個環境已經不符合規定及公司政策，需要執行重飛？那三秒鐘會不會夠？時間越長，越有更高機率讓組織知道這個情境已經不再符合公司認定可落地的條件，也就越有機會解釋為意圖的不服從。

在計畫行為理論中，我們關心三個影響行為的變數：個人的態度、團體的態度、和執行後的結果，我們可以嘗試從後兩者找到一些說服的基礎。

團體的態度：機隊文化的要求

無論是透過手冊、訓練、通告，都有機會透過管理的層面來對傳遞文化上的要求。管理層可以考慮透過各種論述來展現要求。例如，重飛行動跟他個人的能力無關，並不是你穩定進場就落的下來就比較厲害，我們都相信你們做得到，只是公司不想要冒這個險，是基於安全的政策。又或者從經濟層面上來考慮，有的組員計費的方式是以飛時當作計算基準，此時「重飛」執行後，可能增加飛行時間又可以多增加賺錢，也可能是一個說服的方式。

對於機隊內的一般成員去進行訪查，可能了解文化上改變的階段。一般來說，我們會從答案中得知這是是一個外在規範的要求（例如：「長官就在盯了你還不長眼」、「不穩定進場就是現在的天條」），還是內隱態度上的要求（例如：「你自己就不穩定了還硬要落」），來知道現在的機隊文化的改變進行到的哪個位置。也就是常說的，將「要我安全」到「我要安全」拉成一個線性的光譜，我們有機會可以知道現在落在哪個位置上。

違反導致的後果嚴重

由於不穩定進場不見得會導致立即安全上危害，要增加違反導致的嚴重後果，只能依靠執法強度。而這個執法，通常也只能靠飛航品質保證作業（FOQA）來進行偵測。

關於使用飛航資料來進行航務操作監測的問題，一般來說會有幾個立場：

• 會有很多組員主張不應該要用飛航品質保證作業來進行處罰。實際上，我們也支持這個立場，這是當我們指飛行是技術性問題的時候。不穩定進場是列在航務手冊的條件，而當其根本原因為意圖違反時，他的懲罰是來自航務手冊，而不是飛航品保作業。

• 發現了不穩定進場，結果完全沒有後續處理，這可能也會導致組員錯誤知覺不穩定進場是公司可以接受的政策。

因此，飛航資料監測是否發生不穩定進場，並適時依照公司政策採取相關後果的處置，是實際上必要進行的事項。

延伸閱讀

Blajev, T. & Curtis, W. (2017). Go-Around Decision Making and Execution Report. Flight Safety Foundation.