為什麼組員選擇不報告？—談信任和公正文化問題

在安全管理系統的執行過程中，為了能夠知道所有的安全弱項，系統十分仰賴同仁主動報告相關的風險危害。但有時就算同仁發現可能的安全缺點，都還是有可能選擇不提報。這裡就要討論這些可能阻礙同仁提報的障礙：是否清楚為何需要提報告、提報是否有效及方便，以及更重要的：同仁是否信任公司，就算可能被懲處也願意說？

報告是安全管理系統的基礎

安全管理系統最主要的目的，是要能夠辨識可能的安全風險，並且由系統進行風險評估後，視評估結果來進行風險緩解措施。這一連串動作的第一步，就是要夠辨識安全風險。但因為辦公室同仁不會知道作業風險到底在哪裡，必須要仰賴線上的同仁進行風險報告。因此，幾乎只要有施行安全管理系統的航空公司，都一定有安全報告的提報方式，鼓勵所有同仁發現風險時進行報告。

然而，在報告意圖到實際上產生報告行為中間，會有很多障礙在其中行成干擾。幾乎所有執行安全管理系統的人都有過這樣的經驗：發現事件後，才發現先前已經有些人碰到一模一樣的事件，但當時同仁沒報告。為了能夠讓風險辨識更清楚，有必要對這些可能形成障礙的理由加以釐清。

同仁不清楚安全報告可以形成的改變，會形成提報障礙

然而，台灣並沒有安全管理提報的相關研究。最接近的調查，是機師工會曾於2019年由民航局舉辦的疲勞風險管理系統研討會，發布疲勞報告的調查結果。由於疲勞管理在台灣視為安全管理系統運作的一環，是將疲勞視為一種風險來處理，這個研究的結果有其參考性。李信燕理事長（2019）報告由工會收取的560個樣本（包含214位長榮組員，346位華航組員，分別約佔兩間公司全體組員的五分之一至四分之一左右）的調查，得到下面三個結論：

• 駕艙組員知道疲勞管理系統（FRMS）的重要性，但不清楚疲勞報告能夠對系統發生什麼改變，所以未填報

• 駕艙組員擔心填具疲勞報告可能導致被懲處

• 現行的疲勞報告形式對填報的人而言不友善

單就方法論而言，根據投影片上的數據結果，約有八成至九成的同仁不清楚疲勞報告如何使用在班表規劃上，因此推論第一項是比較合理的。但問卷沒有問組員「擔心因為提報而被懲處」和「疲勞報告形式不便提報」的測量，後兩者推論就顯得較為薄弱。並且，這個說法很容易激起程序設計者和使用者經驗上的落差：

• 使用者：都已經飛的這麼疲勞了，還有這麼多格子要填，怎麼可能在疲勞的時候寫疲勞報告

• 設計者：又沒有讓組員馬上下班寫，而且疲勞報告的內容格式是IATA的公共建議版本，本來就是需要搜集這麼多資料⋯

站在順利推動安全管理系統的立場上，盡可能的解決使用者的困難，才有可能搜集到更多的資料。根據這個調查的結果，如何使用機會，向組員傳達一個安全報告可以形成巨大的改變，以及提報可以是容易的事，才能降低提報的障礙。

然而，我們還有一個更大的問題還沒有處理：如果自我提報可能造成自己被懲處，則我為什麼要報告？

擔心被懲處是阻擋報告最大的障礙

幾乎所有的報告都跟錯誤有關。當然，有的錯誤的主要因素可能是環境，例如颱風、淹水、長時間地停；但也有很大一部分的因素是人為，也就是人不小心犯錯造成的風險。這個時候問題就會浮現：無論今天造成錯誤的人是提報當事本人，或是其他部門的同仁，提報本身就可有可能因為指出錯誤，而導致犯錯的當事人（自己或是別人）面臨懲處的壓力。既然如此，讓同仁選擇報告的動機在哪裡？

McMurtrie和Molesworth（2018）在澳洲透過機師工會進行匿名的問卷調查，其中有270個駕艙組員進行填答，得到的結果如下：

• 56%的人信任自己所處公司的公正文化，35%的人不信任，7%的人回答不知道

• 當自己有涉入安全相關事件時，66%的組員會選擇報告，33%的組員會選擇不報告

• 在33%選擇不報告的組員中，60%是因擔心報告的內容會懲處，20%的組員因覺得報告要花的力氣不值得，21%是因不知道這個事件要報告，以及1%的同仁是因未察覺到報告系統存在

這個結果明確說明了幾件事情：

• 在安全管理系統運作的過程中，確實有一些潛藏的安全事件，這些事件沒有能夠被確實處理。

• 組員會因為改善不了而不報告，這涉及到安全管理系統是否能夠正確運作（講了要真的有效果，對管理安全的人來說是該負的責任），且普遍的被同仁所信任。

• 組員會擔心被懲處而不報告。

擔心懲處而不報告，這涉及的組織的公正文化（Justice Culture）是如何被建立，以及同仁如何知覺到組織公正文化不只是個文化（Not Just a Culture），而是真的能夠落實運作的東西。關於公正文化是如何被執行，我們會在其他文章中再討論這個問題。

結論

• 組員能夠進行安全報告，是在組織內推動安全管理系統的關鍵

• 同仁不清楚報告能產生的改變、進行安全報告的方式太過複雜，都可能會形成組員在提報的阻礙

• 組織的公正文化是否建立且被所有同仁信任，大幅度的決定組員是否進行報告

延伸閱讀

• 李信燕（2019）：〈飛行員疲勞報告文化的建立〉。發表於2019疲勞風險管理系統國際研討會。

• McMurtie K. J. and Molesworth, B. R. C. (2018). Australian flight crews’ trust in voluntary reporting systems and just culture policies. Aviation Psychology and Applied Human Factors, 8(1), 11-21.