心房顫動與慢性腎臟病的關係及治療策略

CKD患者之抗凝治療 CKD患者的抗凝治療需要根據腎功能的變化進行調整。心內科和腎臟科醫師分享最新的抗凝 治療趨勢,並根據臨床實踐提供經驗和建議。

蔡承烜 醫師 台大醫院 Disentangling the Association Between Kidney Function and Atrial Fibrillation: What Should We Be Aware Of?

蔡尚峰 醫師 臺中榮總 Challenges in the Management of Atrial Fibrillation Patients with Worsening Chronic Kidney Disease

主題: 心房顫動與慢性腎臟病的關係及治療策略

1. 心房顫動(AF)概述

🔴 心房顫動定義:

• 心房不規則收縮,造成心房與心室不協調
• 可分為臨床AF和亞臨床AF

🔵 心房顫動的風險因素:

• 心衰竭
• 高血壓
• 年齡
• 糖尿病
• 中風病史
• 血管疾病
• 性別

🟢 AF的主要治療策略:

• 抗凝血治療預防中風
• 症狀控制
• 共病症治療

2. 慢性腎臟病(CKD)與心房顫動的關係

🔴 CKD是AF的重要風險因素:

• CKD患者發生AF的機率為15-20%,遠高於一般人口(3-9%)
• CKD和AF有許多共同的危險因素,如年齡、高血壓、肥胖等

🔵 CKD如何影響AF的發生:

• 系統性發炎和氧化壓力
• 心臟結構改變和纖維化
• 電生理重塑

🟢 AF對CKD患者的影響:

• 增加中風風險
• 增加心臟猝死風險
• 加速腎功能惡化

3. CKD患者AF的治療策略

🔴 抗凝血治療的重要性:

• CKD患者發生AF時,幾乎所有人都需要抗凝血治療
• eGFR<60時,95%患者CHA2DS2-VASc評分≥2分
• eGFR<30時,99%患者需要抗凝血治療

🔵 抗凝血藥物的選擇:

• 華法林(Warfarin)不建議使用,因為:
• • 容易造成血管鈣化(Kelcyphylaxis)
  • 可能導致急性腎損傷(AKI)
  • 難以調整劑量

🟢 直接口服抗凝血劑(DOAC)的應用:

• Apixaban(愛必昔班)是目前最有潛力的選擇
• Rivaroxaban(利伐沙班)也有一定潛力,但需要進一步研究

4. 藥物動力學考量

🔴 ADME原則:

• Absorption(吸收)
• Distribution(分布)
• Metabolism(代謝)
• Excretion(排泄)

🔵 CKD對藥物動力學的影響:

• 影響藥物吸收和生物利用度
• 改變藥物分布容積
• 影響藥物代謝
• 減緩藥物排泄

🟢 藥物劑量調整原則:

• 從腎臟代謝比例>30%的藥物需要調整劑量
• 考慮年齡、體重和腎功能等因素

5. Apixaban在CKD患者中的應用

🔴 Apixaban的優勢:

• 從腎臟排泄比例較低(27%)
• 藥物動力學特性優越
• 臨床研究顯示在CKD患者中效果較好

🔵 劑量調整策略(ABC原則):

• Age(年齡) ≥80歲
• Body weight(體重) ≤60kg
• Creatinine(肌酐) ≥1.5mg/dL
• 符合兩項以上時,建議減量使用

🟢 Apixaban在不同CKD分期的應用:

• CKD 1-3期: 可正常使用
• CKD 4-5期: 可考慮使用,但需謹慎監測
• 透析患者: 有限證據支持使用,需要更多研究

6. 其他DOAC在CKD患者中的應用

🔵 Rivaroxaban(利伐沙班):

• 從腎臟排泄比例36%
• 在重度CKD患者中可能需要減量
• 透析患者中的應用仍有爭議

🟢 Dabigatran(達比加群)和Edoxaban(依度沙班):

• 在重度CKD患者中不建議使用
• 藥物動力學特性不利於腎功能不全患者

7. CKD患者AF治療的臨床指引

🔴 KDIGO指引建議:

• CKD 1-4期患者可考慮使用DOAC
• CKD 5期和透析患者的治療仍有爭議
• Apixaban是目前證據最充分的選擇

🔵 ACC/AHA指引建議:

• CKD 3期: 建議使用DOAC(Class 1建議)
• CKD 4期: 可考慮使用DOAC(Class 2a建議)
• CKD 5期和透析患者: 可考慮使用華法林或低劑量DOAC(Class 2b建議)

🟢 臨床決策考量:

• 個體化評估出血風險和血栓風險
• 定期監測腎功能和藥物反應
• 與患者進行共同決策

8. 未來研究方向

🔵 需要更多針對CKD 5期和透析患者的隨機對照試驗 🟢 探索新的抗凝血策略,如左心耳封堵術 🔴 優化CKD患者AF的篩查和早期診斷策略

結論

🔴 CKD患者AF的管理是一個複雜的臨床挑戰 🔵 Apixaban目前是最有前景的抗凝血選擇 🟢 個體化治療和多學科合作至關重要 🔴 未來需要更多高質量研究來指導臨床實踐