麻糬貓的驚嚇之旅，淺談貓咪動脈血栓

動脈血栓 (arterial thromboembolism, ATE)是貓咪常見的恐怖疾病，時不時就會發生的悲劇。之所以形成動脈血栓常和心肌疾病有關：

1. 因為左心房擴張，導致血液流動性變差、停滯不前，有時超音波下會看到像是煙霧一樣的影像，那些煙雲都可能匯聚成血栓。

2. 心內膜因為不正常的增厚可能會暴露出內膜下的膠原纖維，進而引起血小板的注意、組成血小板小團，導致血栓風險增加。

3. 因為血小板開始組團以後，就會引起其他凝血機制包括凝血第八因子及纖維素原的注意、大家爭先恐後一股腦兒地開始認真凝血，而負責溶血的抗凝血原和C蛋白不知為何也同時怠惰起來。

以上三點：血液滯留、內皮受損以及凝血活化稱為微笑三重奏 (Virchow triad)喂不要亂翻譯，是形成血栓的三大要素。而貓咪心肌疾病恰巧能滿足這三者，因此常伴隨著動脈血栓的併發症。當血栓散播出去，就可能阻塞任何的血管、導致臟器缺血受損比如中風、肺栓塞、腎臟損傷等等。

血栓常常塞在主動脈從腹腔要進入雙腿動脈的分岔處，導致貓咪後腳缺血性肌肉神經損傷而疼痛甚至癱瘓。此時後腳的脈搏與反射變差、變得冰冷甚至癱瘓。雖然死亡風險如影隨形，在接下來的幾天到三週之間，後腳神經肌肉的狀況是有機會恢復，有些甚至在發病的第六週完全 (或幾乎完全)恢復到正常。罹患心因性動脈血栓的貓咪死亡率大約33-39%，低體溫、心跳速率下降、後腳失去運動能力死亡率都比較高。假設今天貓咪只有單腳血栓，死亡的風險相對低很多、大概有68-93%的機率會恢復，而雙腳都癱掉就很慘了，無論有沒有治療、恢復的機率只有15-36%。因此，我們會建議不要太快就選擇安樂死，或許可以觀察個72小時、看看症狀以及疾病發展的方向，是否出現其他器官栓塞缺血的症狀比如腦部栓塞導致的癲癇、意識不清，或是心肌病演變成心衰竭 (佔心因性動脈血栓的病患四成左右，其實並不常見)等嚴重的問題，再決定要不要安樂死。

治療急性心因性動脈血栓可以分成幾個層面：

降低凝血的用藥包括肝素以及低分子肝素。使用肝素建議在開始治療時靜脈給予 高劑量，然後再轉換成皮下低劑量q6-8h給藥。治療的目標是aPTT延長1.5-2倍。如果給的是小分子肝素，這個藥物相對安全些，也不會影響aPTT所以不用監控。假使選用dalteparin 劑量是皮下q12h, 若使用enoxaparin則給予皮下q12h的量。但是不是使用小分子肝素一定比肝素好，目前仍沒有一個定論。我是孬孬地使用clexane也就是enoxaparin治療拉。

血栓溶解藥物包括streptokinase, tissue plasminogen activator (t-PA)理論上可以在給藥後的十八小時溶解血栓、緩解症狀。但是血栓突然溶解後原本堆積在水壩前面的垃圾一下子跟著洩洪灑到下游的民宅，比方說鉀離子、乳酸、壞死組織等等導致的再循環傷害很可怕，有可能發生急性的高血鉀或嚴重代謝性酸中毒，或是血栓變小塊、塞住更多的地方。執行這個血栓溶解治療的貓咪大約有40-70%的機率在數小時內就遇到reperfusion injury，死亡率接近四成。因此，除非是雙腳都塞住、狀況比較不樂觀、退無可退的情境，大多不太喜歡使用血栓溶解治療。

不把血栓溶掉，那獸醫到底在幹嘛？ok，我們可以使用一些抑制血小板、抗凝血的藥物比如aspririn 或是clopidogrel 避免血管收縮及血小板活化這樣。其實血栓的溶解與生成是處於一個動態，有血栓長出來的同時有血栓溶解，所以當我們抑制血栓的生成時，就某個角度來說即是在幫助血栓的溶解了。

後腳動脈血栓直接造成神經肌肉的傷害，夭壽痛。常常聽飼主泛著淚說他的貓痛地大吼大叫非常不忍心，阿貓看起來沒怎樣也並不代表他們不痛，或許可以藉由心跳速率、精神食慾、反應等細節來判斷出他的疼痛。因此，疼痛的控制是這個疾病非常重要的環節。butorphanol tartrate s.c, i.m, i.v q1-4h, hydromorphone s.c, i.m, i.v q2-6h, buprenorphine s.c, i.m, i.v q1-3h這些止痛都可以使用，當這些招式沒有明顯效果時可以試試看fentanyl i.v bolus, 以及CRI維持。

心臟病的治療與支持治療很重要，剛才提到有少部分的貓咪同時會有心衰竭的問題，因此根據不同的併發症比如肺水腫、胸水等要做因應的治療。比如吸氧氣、利尿劑、nitroglycerin的塗抹等等。保持體溫很重要，可以增加周邊循環避免栓塞壞死，但不要真的去加熱他的腳墊、神經損傷感覺減弱的腳常常會因為過度加熱而燙傷。輸液治療可以促進循環以及加速排除代謝廢物，很好。阿當然如果已經鬱血性心衰竭輸液就得評估了，避免都打進胸腔裡。針對患肢的物理治療、多活動、完整的營養攝取，都有助於貓咪的恢復。

發生過血栓的貓咪若使用clopidergrel或aspirin來預防血栓的話，或許可以降低復發的機率。這個疾病太可怕，我們還是好好預防好了。

講了那麼多主要還是遇到一個堅強的孩紙有感而發。前幾天遇到這個棘手的疾病，可憐的麻糬後腳癱瘓哀哀叫、被轉診過來。麻糬爸和麻糬媽沒有輕言放棄，選擇和麻糬、和我們一起勇敢面對。堅強的麻糬不負眾望慢慢地、好好地站起來，住院醫師都哭了。

雖然我們能做的很少，雖然獸醫們只能旁敲側擊、似有若無地治療和大聲地祈禱，雖然很多貓咪的疾病我們比較像是觀察家、而不像醫生orz，但能夠給予他們一些幫助、能夠看著他們慢慢好起來，...，除了感動之外不知該說什麼，這樣的情感支持著獸醫們、繼續努力走下去。

Hogan DF. Feline Cardiogenic Arterial Thromboembolism: Prevention and Therapy. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2017;47:1065-1082.