認識保險-醫療保險篇
更新於 2024/11/09閱讀時間約 8 分鐘
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了解壽險規劃的意義與功能後，接下來就要帶大家認識基本醫療保險的架構。首先，先建立兩個重要觀念！第一，商業醫療保險的費率是以健保給付為基礎來精算，換句話說，針對事故當中健保已經有給付的部分，保險不會提供給付，因為根據保險損害補償原則，有損害才有保險，如果沒有損害，保險就沒有發揮的空間，不然被保險人就不當得利了！第二，到底什麼情況基本醫療保險可以啟動呢？答案很簡單只有兩個字：住院！基本醫療保險原則上是針對住院期間的醫療行為產生的費用提供保障，沒有住院，保險也是不會提供保障的喔（只有一個情形是例外，文章最後補充說明）。所以我們常跟客戶舉例，感冒門診掛號拿藥，基本上健保支出了絕大部分的費用，這個部分保險不會給付，至於自費負擔的部分，因為沒有住院也不會給付；但是感冒不小心轉成肺炎住院，不但住院期間的自費項目保險要給付，甚至連住院前跟出院後門診的自費負擔，保險也都要給付喔！
上述兩個重要觀念建立後，我們就可以來了解基本醫療保險的架構。其實基本醫療保險很簡單，因為健保已經提供我們基本的醫療保障，所以我們需要自己花錢規劃的，就是針對健保不給付的部分。而目前健保不給付需要自費的項目有三大項，分別是住院病房升等費、雜費以及手術費，所以把這三項給規劃起來，其實基本醫療保險就搞定了，基本醫療保險就是建立在這個架構下，常見的商品有三個，分別是住院實支實付醫療保險，住院日額保險以及手術保險。
首先我們來談住院實支實付醫療保險，這是我們認為最重要，但在過去也最容易被忽略的保險。為什麼最重要，因為上面說的三個健保不給付的項目，它一個人全包了，你說它重不重要！那為什麼最容易被忽略呢？因為它在整份保險建議書裡面，比起業務員愛賣的終身型醫療保險而言，只有定期選擇的它不但保費相對便宜很多，不同年代投保又有不同的規則，理賠有涉及到較多的專業以及細節，很多業務往往因為專業度不夠，或是嫌說明或後續服務麻煩，乾脆不賣。但我們都是這麼告訴客戶：”重要的保險，再貴都要買；不需要的保險，再便宜你買了都是浪費！“因為住院實支實付醫療保險它不但可以給付住院時升等病房的自費差額，舉凡住院需要自費的雜費項目諸如用藥或器材（麻醉、癌症標靶、心臟支架、人工髖膝關節等），到最新的手術(機器人手臂)，都可以在投保的額度內提供實支實付的保障，這些都是我們醫療花費最大的缺口，所以住院實支實付型醫療保險絕對是具有無可取代性的重要保險，一定要買夠買足！另外因為實支實付醫療保險的理賠需要知道實際的花費以及項目，所以理賠的時候必須要提供收據，至於一定要正本或副本也可以，每家保險公司不同時代都有不同的規定，投保以及理賠時記得要跟業務員確認。
至於接下來的兩個基本醫療保險：住院日額保險以及手術保險，則是屬於定額給付型的保險，有別於實支實付型保險理賠時需要檢附收據，定額給付型的保險只需要提供診斷證明書，依據證明書上記載的住院天數以及施行手術的名稱即可理賠。但其實仔細思考，會發現實支實付醫療保險已經提供病房升等費以及手術費用的保障，那為什麼還需要另外針對病房跟手術規劃定額保險呢？原因有兩個，第一個是實支實付型醫療保險有給付上限，如果自費金額太高，是有可能發生不夠理賠的情形，所以另外再針對病房費以及手術費做定額給付，來彌補實支實付可能不夠賠的情形；至於第二個原因，則是因為就算實支實付型醫療保險夠賠，但也只能把實際花出去的錢領回來，不能彌補無形的損失，比如因為住院無法工作的薪水損失，或是收入中斷但是仍必須要有的支出，諸如房租、房貸、子女教育等費用，所以透過另外規劃定額保險，可以得到超過實際花費的補償，來彌補有形以及無形的損害。
接下來就要討論一個市場實務，近幾年來在市場上很流行的雙/三實支實付，就是建構在上面的理論基礎下。因為如果是單一保險公司的業務員，只能賣自己家的商品，所以最重要的住院實支實付型醫療保險，再怎麼規劃，就是只有一張，因此只能像上一段我們所說的，另外規劃定期的住院日額以及手術險來補實支實付的不足；但是一樣的預算，如果改規劃另外一家保險公司的住院實支實付型醫療保險呢？那不但病房費跟手術費一樣能得到雙倍的保障，甚至連最重要的雜費項目，也都有雙倍的保障，效果會比規劃定額給付的住院日額以及手術險更好。再加上金管會在2019年11月8日，發函保險同業公會明訂一個人可以規劃三張住院實支實付型醫療保險，這下等於是把過去各家保險公司自由心證的規則拉上檯面標準化了，於是雙/三實支實付變成了近年來市場的主流。但若站在保險的法理，實支實付型醫療保險畢竟是補償被保險人實際的損害，屬於損害保險而非定額保險，如果損害保險就必須適用損害補償原則，是禁止複保險的，因為只要被保險人一次損害可以獲得超過損害的補償，只會有一個結果，就是會誘發道德危險，被保險人會透過促使保險事故的發生來謀取利益。所以我們個人認為，在不久的將來，所謂的雙/三實支實付一定會走入歷史！未來的保險市場，會回歸只能投保一家保險公司的實支實付型醫療保險，如果擔心保額不夠高，則是透過訂立自付額型的實支實付來補強，想要把保額提高為50萬？100萬？沒問題可以自行跟保險公司約定，有點類似汽車保險當中第三人責任險跟超額責任險的概念，唯有這樣才能杜絕透過複保險來獲利的不正常現象，讓保險回歸損害補償的原則。
最後做兩點補充說明。第一，有沒有不住院但是基本醫療保險可以理賠的狀況呢？有的，那就是門診手術！由於醫療科技的進步，過去很多必須住院才能施行的手術，現在門診就可以解決了，所以保險也給付也有放寬，不論是住院實支實付型醫療保險或是手術險，都是有機會可以針對門診手術做理賠，當然各家保險公司也都設有不同的規定，比如說手術要限於健保2-2-7的表列項目，或是限制門診手術實支實付的額度等，消費者要多留意。至於第二個補充，就是上述三個險種，最重要的實支實付，目前市場上終身型的選擇極少，當中只有一家保險公司是玩真的，其他家標榜終身實支實付都是玩假的；但是針對住院日額保險跟手術險，幾乎各家都有出終身型，尤其是終身住院日額保險，這個商品在市場上被稱為”終身醫療保險”。
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主約 長年期終身型
下面都會是定期型附約
通常，如無特別要求，主約都會選便宜的，我個人喜好是用重大傷病險當主約。
定期型附約 住院醫療的部份
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Ａ：
一、甲說：合理。
二、乙說：不合理。
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