百萬分之一的機率：孕婦主動脈剝離
2021/11/21閱讀時間約 5 分鐘
歡迎來到醫院鬼故事系列。
發生在一個忙碌的上班日，上午產房被催生大軍與剖腹大軍塞滿，忙得不可開交。突然接到急診電話要轉送一個33週疑似破水的孕婦來。
早產之早期破水(preterm premature rupture of membrane,PPROM），意思是未足月的產婦(37週以前)羊膜已破且流出羊水，最直接的檢查方式就是用鴨嘴撐開陰道，肉眼看是否有羊水自子宮頸流出（pooling sign）。超過24週但未滿34週的孕婦，發生PPROM的狀況後必須施打肺泡成熟劑（類固醇betamethasone 12mg 間隔24小時共兩劑或dexamethasone 6mg 間隔12小時共4劑）；未滿32週的孕婦要施打硫酸鎂（MgSO4 使用24小時）保護胎兒腦部預防腦麻。
產房門口鈴聲響起，急診那位疑似破水的到了。護理師已經迎上去交班，詢問孕婦現況。37歲的媽媽，第三胎，第一胎因產程遲滯而剖腹，第二胎前胎剖腹，今天是懷孕33週又4天，原本在地區醫院產檢。除此之外，護理師卻跟我報告了另一個很奇特的主訴：
雙下肢無力，站不起來
『不是說懷疑早期破水？怎會出現神經內科的主訴呢？』我內心先唸了一下急診，但還是先去床邊看她。這孕婦非常矮小，算瘦，但一直彎曲著身體抱著肚子，一邊哀號：「好痛好痛！可以先幫我止痛嗎！」
『妳哪裡痛？肚子嗎？』我摸摸病人的肚子，是軟的，沒有像宮縮的那種緊繃。
「我的腰好痛！」她彎著腰非常痛苦，身體檢查兩側腎臟敲診沒有異常發現。
鴨嘴檢查並沒有破水的現象，子宮頸也沒開。這下更離奇了，不像早產也不像早期破水、不像腎盂發炎，超音波看胎兒及胎盤都正常，且並無羊水過少及腎臟水腫的發現，也沒有腹水，子宮破裂也不像，到底哪裡出了問題？
『雙腳可以動嗎？』實在非常疑惑雙下肢無力到底是真的假的。突發性雙下肢無力應該是某段以下的脊髓被壓到才會這樣，但這種狀況非常非常少見出現在孕婦身上。
病人完全舉不起她的腳，兩腳都不行，肌力遠端下肢零分，感覺部分也出問題，麻木感從下肢延伸到臀部，雙下肢極為冰冷，皮膚遍佈一些網狀的紫色斑紋。於此同時，護理師量到病人右手的血壓：收縮壓75mmHg，舒張壓40mmHg。
越來越詭異，為什麼休克？我趕忙請護理師再確認一次血壓，一邊詢問病人從什麼時候開始下肢無力？
早上載小孩去幼稚園之後大概九點多，突然胸口一陣劇痛，差點昏過去，就開始站不起來，腰突然大痛，請先生幫我叫救護車來醫學中心。
右手血壓還是一樣，收縮壓70mmHg左右，舒張壓40mmHg左右。由於病患實在太痛，先開了一支嗎啡，打上靜脈輸液，至少先看血壓有沒有辦法回升，同時呼叫了神經內科醫師尋找下肢無力的原因。在這之間，產房外面又有人在呼叫我，簡直一個頭兩個大，我還在苦惱到底病因是什麼的時候，護理師給了我另一手血壓的數值：
左手血壓：收縮壓145mmHg，舒張壓55mmHg。腦中閃過一陣不安，想起非常久遠實習時曾在心臟外科碰到的主訴：雙手血壓落差過大、胸痛、下背痛。
恰好神經內科醫師已經過來幫病人做完所有檢查，並給了我一個可怕的診斷，證實我的猜測：『主動脈剝離』。我聯絡當天值班的主治醫師，也得到相同的質疑，哪可能啊，百萬分之一的機率？！但也同意趕快排檢查去排除這個診斷。此時病人先生也到產房了，為了排除這雖然超不希望但應該是最可能的診斷，硬著頭皮跟家屬解釋電腦斷層的必要性及懷孕照射輻射劑量問題，第一孕期過後照射一次的胸腹部電腦斷層還在安全劑量以內。
20分鐘後......
一看到影像，馬上聯絡心臟外科值班醫師，請他看影像確認，且必須安排緊急手術。由於胎兒已超過24週，手術會先剖腹取出胎兒交給新生兒科醫師，心臟外科再接手處理主動脈剝離部分、置換血管等，從升主動脈開始到整個腹主動脈都被剝離的假腔壓到，下肢血管缺血，難怪出現急性的下肢無力症狀，下肢皮膚也出現缺血冰冷的徵象。
這病人後來是完全意識清醒的情況下，被推進開刀房手術，整個診斷過程花費一個半小時，可以說是不幸中的大幸，經過20個小時的手術，病人經加護病房觀察大概一週就轉到普通病房，後來下肢無力也恢復了，出院時行走自如，沒有留下後遺症。小孩雖然早產，但33週的早產兒以目前台灣醫學中心新生兒加護病房的能力，是相對安全的。
猝死大部分的原因不外乎心血管因素，其中最可怕最難以預料的就是主動脈剝離，血管壁有內膜、肌肉層、外層，因血管內膜受損，造成高壓的血流撐開主動脈壁，造成主動脈避整個分離，蓄積的血液形成假腔，壓迫到主動脈，造成各部位的血管缺血、灌流不足。若腦部或心臟缺血壞死，病人會當場昏迷、死亡，非常措手不及。
只是到底為什麼會主動脈剝離完全不得而知，此孕婦並無高血壓病史、孕期血壓也正常、也非Marfan’s syndrome患者，唯一最有可能就是懷孕，根據零星期刊研究，跟同齡層無任何危險因子的族群相比，孕婦風險是4倍，但也就是百萬分之四比上百萬分之一，白話就是非常非常低！完全無法預防，只能說這位病人送來醫學中心是她最幸運的事了。
留言0
查看全部