檢舉內容

保險爭議：車禍後精神疾病，傷害及失能給付？

最近有一則判決（臺灣高雄地方法院110年度保險字第10號民事判決），原告主張其因車禍有憂鬱症及創傷後壓力症候群等傷害，符保險失能給付表「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低下者。」，已屬失能得向所投保之數家保險公司請求數百萬元保險金！

1. 系爭保險所稱之「中樞神經系統機能障害」應特定為「中樞神經系統和周圍神經產生器質性病變，且可以通過醫療儀器找到病變的位置者」，至其他因「思考、情緒、知覺、認知、行為等精神狀態表現異常」則不屬之。
2. 原告縱因系爭事故受有顏面外傷，然該事故既未使原告之腦部受有內傷，且無證據可證明原告因系爭事故產生神經學檢查異常之狀況，已難認原告因系爭事故導致其受有中樞神經系統或周圍神經器質性病變。
3. 系爭傷害之成因多元，尚難僅依病歷紀錄判斷，可能需以正式精神鑑定輔助判斷，然原告至言詞辯論終結，既僅以系爭診斷證明書與心理衡鑑報告作為舉證方法，也無再行聲請精神鑑定，本院實難對原告做有利之認定。
4. 可見前開證據資料，縱依醫學專業，也無從斷定原告已具「勞動能力較一般顯明低下」情事，尤其原告之認知功能既仍與同年齡、教育程度者相當，未經鑑定，更無從知悉其勞動能力實際受系爭傷害之影響程度為何，惟原告亦未就此部分再為舉證，本院實無從認定原告業符系爭失能情事，自不能請求系爭保險之相關給付。

簡單地說，法院原則上認為原告不符保單約定之失能狀態，但在判決理由中，針對其舉證不足部分多有闡明，然原告在訴訟上未積極調查證據，故為原告敗訴之裁判（似乎也沒有上訴）。
此外，過去也曾有判決認定如車禍造成器質性精神疾病，仍可請求傷害險之保險給付，故就車禍所生精神疾病，似仍有請求傷害保險金之可能！（參臺灣高等法院臺中分院103年度保險上易字第14號判決要旨：被上訴人於保險期間，因系爭車禍頭部受傷，造成器質性精神病及癲癇，達系爭保險契約條款所附殘廢程度與保險金給付表第1-1-2項次、殘廢等級2之「中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助」之程度，上訴人自應按保險金額110 萬元之90％給付被上訴人殘廢保險金99萬元。）