保險理賠爭議-颱風造成意外死亡?

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前幾個月有一件保險理賠訴訟(臺灣臺北地方法院111年度保險字第133號判決),原告為被保險人之配偶,主張被保險人騎自行車環島後失蹤許久,並獲死亡宣告,其間又有多起颱風事故,主張屬意外死亡而請求保險公司理賠,然保險公司主張該被保險人之死亡宣告係因一般原因而非特別災難,且其騎自行車出遊多天後方有颱風事故,難認有其因果關係,就此,法院認應駁回原告之訴,保險公司無須給付保險金,理由包括:

  1. 吳OO於騎車出門後,固有颱風侵台,然依經驗法則,實無法推得因颱風即有導致吳秋男意外死亡之相當可能性,縱遇風雨,吳OO既為身心狀況良好之成年人,又攜帶相當款項出門,自能覓得安全處所遮風避雨,況依原告所提行車監視畫面,吳OO有騎自行車環島經過桃園竹圍漁港大園交通分隊路口之情形,並非至深山野地、人煙罕至之處,倘遇颱風,亦無法推認有突然遭遇土石流或豪雨襲擊,而無法事先防免之情形,基此,依原告所舉,難認已就符合「遭受非由疾病引起之外來突發事故」為相當舉證,從而無法為有利於原告之認定。
  2. 是上開死亡宣告裁定僅能證明吳秋男失蹤滿7年,實無法由上開死亡宣告裁定推認吳秋男有遭遇意外傷害事故致死亡之事實。基此,依原告所舉,難認已就「因該意外傷害事故致殘廢或死亡」為相當舉證,亦無法為有利於原告之認定。


依照上開判決可知,原告未取得遭受"特別危難"的死亡宣告,已難證明被保險人係因為颱風等天災所致之意外死亡,況按個案事實背景,也無從證明係因颱風所致,故判決敗訴!!
另外,筆者多年前亦曾遇過詐保遭遇颱風等意外事故之保險訴訟案件,當初知死亡宣告係屬特別災難而取得,故法院判決屬意外死亡而得請領保險金,然多年後發現被保險人並未因上開事故死亡,一切均屬詐欺(甚至有偽裝汽車落崖之照片等),翻案後,受益人除要返還保險金,相關人等均遭詐欺罪判刑入監,不得不慎!!!!




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勞工們!!重視你們的勞動權利,不開口,就沒有人聽;不爭執,誰要理你!! 但是,動之以情,也要言之有理,讓我們一起學習當代血汗勞工應有的權利吧!!!!
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參照上開判決之重要理由: 1.實際治療之醫師認定「有住院必要」固應尊重,但仍須符合醫理,不得違背經驗法則或論理法則,以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。是前揭附約條款關於「經醫師診斷有入住醫院之必要性」,解釋上自不應僅以實際治療之醫師認為「有住院必要性」,即認符合前揭附約條款之約定,而應
最近有一則判決(臺灣臺北地方法院111年度北保險小字第8號判決)認定縱使在投保前短期間內有發生與後續理賠相同疾病,因可認原罹患之疾病已痊癒,嗣後縱然再生相關疾病尚非得認帶病投保(保險法第127條參照)
有關日間病房之治療,得否請領住院保險金,向有爭議,謹參最近一則肯認判決(臺灣新北地方法院 111年度保險字第12號),提出相關理由摘錄如下:
晚近有一關於住院必要性之保險訴訟判決(臺灣新北地方法院 111 年度重保險簡字第4號判決),除事實認定上有利於被保險人住院之必要性外,另揭露以下重點:
有關因精神疾病住院治療請領保險理賠,而遭保險公司以保前疾病為由拒賠,所生理賠爭議層出不窮,邇來有一判(臺灣桃園地方法院110年度桃保險簡字第 146號判決),則認保戶係於投保後確診,且保險公司未能舉證保前即已發生該理賠疾病,故認定無保前疾病之情事,保險公司仍應依約理賠!
最近有一則判決(臺灣高雄地方法院110年度保險字第10號民事判決),原告主張其因車禍有憂鬱症及創傷後壓力症候群等傷害,符保險失能給付表「中樞神經系統機能遺存障害,由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀,且勞動能力較一般顯明低下者。」,已屬失能得向所投保之數家保險公司請求數百萬元保險金!
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