《麻麻ｄｅｒ》波波佛（Propofol）怎麼用?
2023/01/02閱讀時間約 10 分鐘
Propofol(PPF)是一款同時具有速效、作用時短、重分布快速、經靜脈投藥的品質保證與價格低廉特性的麻醉藥品，幾乎是獸醫的麻醉必備藥物。普遍認知下，這種快麻快醒的藥物應該相對安全很多，但對我而言它卻是一個眉角很多的藥物。
PPF的作用機制....老實我真的沒有很清楚...GABA???XD
藥理學上的特性
形同廢話一般的教課書句子：每個藥物都可能造成血液動力學不穩定，分別可能影響心跳、心收縮力與血管張力...(幹您老師，哪個藥物不是這樣？
而我對PPF的觀察是...於導入的需求上由於需要快速推進來建立氣管插管時，依序是會是意識改變、其次肌肉張力變低與眼瞼反射消失、口咽舌會厭與聲門的反射消失與降低則會最後才出現作用，當氣管插管建立途中偶爾可以誘發不等程度的反射，當接上呼吸機和監控裝置時優先可以發現病患的心跳與血壓都會比術前的baseline低，而脈壓差也會比術前來得大，呼吸則可能會呈現規則性的hypoventilation或apnea一段時間(視PPF推注速度與劑量時間會有差異)，而當自主呼吸開始回來時對我而言就像是導入期間產生的最大深度開始變淺，抑或PPF的效果正在消失中，此時通常心跳等也開始會變得比較好。
稍微歸納一下：呼吸道的反射似乎是最後一個受影響巨觀變化（理論上來說任何規被歸為反射的動作消失速度應該都會較慢，但作為有自主控制的反應會較早消失）、無心跳代償性的血壓變低、脈壓差變大(可能是心跳變慢和血管張力變低的複合影響)。心血管的影響就像打群架一般，一起把你的血壓與血液動力學往死裡打，至於誰的影響較多我並不知道，但我猜可能跟個體差異和使用的premed有關係，而上述這些事情的影響程度多半與PPF的給與劑量和速度具相關性，當心血管的抑制成為必然我們能控制的就是使用劑量和推注速度了。
藥物代謝的方式包括：肝臟代謝與腎臟排除（哪個藥物不是這樣？！），好啦，認真來看一下，其實PPF有肝外代謝路徑，至於和肝臟代謝的分配比例多少我不確定，但書上好像都說兩者差不多，我姑且看成有個別有1:1的作用，肝臟對於藥物的代謝首重在肝實質狀況與肝血流的狀況，肝外代謝與腎臟的狀況就仰賴血液動力學穩定與否了。所以對我而言...肝功能狀況如何？肝實質長得如何？血液動力學穩不穩定？也會決定我對於PPF的使用方式，抑或以其他藥物取代PPF的角色。血液動力學其實也是一個蛋生雞或雞生蛋的難題，基本上嚴重肝腎疾病者生理儲備能力就差，很容易不小心給太多就低血壓，而低血壓沒適當控制源頭可能也會讓肝血流降低造成代謝物無法被去活性，同時腎臟無法排除，造成一個無限輪迴被養套殺的過程。
延遲作用的特性
PPF其onset時間大概注射後10-30秒可以見到效果，預期最大效果為注射劑量後的60-90秒左右，這個特性主要是因為週邊的藥物作用跑到中樞大概需要花個10來秒的時間，而周邊循環跟中樞的擴散平衡大概會需要1分鐘左右的時間，當然不同的注射部位與不同的血液動力學穩定狀況都會造成影響，另外濃度梯度差也會有影響，所以在短時間內給予較大量的PPF其進入麻醉的狀態就也越快。
因此這個藥物與多數麻醉藥物一樣，打進去了，你要給點時間讓他作用，如果忽略了這點死命的推注可能往往會讓病患進入一個過深層的麻醉，對於健康的個體而言或許我們只要等待藥物代謝與重分布作用就能恢復到理想的狀態，但對於患病個體而言他們的生理儲備能力本來就不足，可能真的是一失手成前古恨。
那要劑量要怎麼打？或要等多久？
不同的情境下可能所需的劑量會不太一樣 ex.健康程度、疾病種類、病患是否緊迫不安、給予了多少premed等...
文獻怎麼說
- 1998年D Zheng等人在Anesth Analg的綿羊使用PPF的研究中發現，當推注速度越快時，其PPF血漿濃度也會顯著較高，同時對於血壓也會顯著降低，而血壓降低的因素可能與血管舒張有相關，研究中的心跳與心肌收縮力是沒有差異的。
- 2018年由Andrea Cattai等人在BMC Veterinary Research提出的研究中發現在健康犬隻給予推注速度5mg/kg over 30sec的前提下會對血壓產生顯著性的影響，MAP的平均值從88降至61mmHg
- 2017年由Sébastien H Bauquier在Journal of Feline Medicine and Surgery發表一篇在健康貓的OHE手術導入的研究 以PPF 1mg/kg/min與4mg/kg/min左比較下，1mg/kg/min的所需劑量顯著較低，誘導時間較長，心跳與血壓無顯著差異，但心跳血壓在投藥後均有下降趨勢
- 2022年由Kate Walters等人在Vet Anaesth Analg在狗身上做出以PPF做出的導入研究，分別以0.5,1,2,3,4mg/kg/min作為推注速度，研究結果發現在0.5和1mg/kg/min的組別中其成功誘導的總劑量會低於其他組別，且在導入後不呼吸的時間也顯著低於其他者，研究中的血壓與心跳並無顯著差異
根據前人們的研究有發現PPF的推注速度越快可能會產生的影響有： 1.越快達到可插管的地步 2.越高的推注總量 3. 越長的不呼吸時間 4.相對越容易產生低血壓。
我們該怎麼做？
貌似在學界目前的發現認為1mg/kg/min逐步去推進看病患的反應是一個相對安全的目標速度，但對於不同的情境還是得考慮其他的做法，像是在上呼吸道阻塞、BOAS等缺氧狀況下需要快速達到插管目標時我們就可以考慮採取快速推進的方式來操作，在相對血液動力學不穩定同時又有呼吸道窘迫的患者或許採用一個4mg/kg/min速度是相對理想的。
對我而言的操作是... 根據病患的Premed給藥後反應、疾病病弱狀態會預設不等程度的總劑量，約0-4mg/kg左右，通常狀況下會先以1mg/kg/min的方式推注1mg/kg的方式觀察大概10-20秒的反應，是否有開始越顯昏睡與肌肉張力減弱，如果有上述狀態就讓子彈再飛一會兒，如果無法達預期效果時再以相同的速率逐步推進0.5mg/kg的劑量再次觀察10-20秒，每次一點一點地加上去通常可以再導入後大概幾分鐘內開始出現足夠tidal volumen的自主呼吸，且血液動力學可以相對穩定許多，給予適當的作用時間可以減少不必要的輸注劑量，進而達到相對良好的麻醉深度。
對我而言更重要的是：術前的檢查。利用術前的血檢與影像資料來擬訂麻醉前計畫的部分我就先不談了，其次最容易被忽略的其實是術前的理學檢查，特別是病患在家中是經歷過禁食水的狀態，像是慢性腎臟疾病、肝功能不全、中樞性尿崩、與腎上腺功能亢進者可能會有多尿狀況，因此在無法保障一定進水量的狀況下（特別有些動物的進水是需要仰賴食物同時給予的狀況下）可能會出現脫水甚至低血容的情形，因此術前順手一個不到五分鐘的水合、灌流與血壓評估其時效益很大，特別這類病患的身體儲備能力就相對差很多，當給了一個多重心血管打擊的藥物下很容易壯士一去兮不復還，而且我們目前看到多數研究其實都是針對正常動物的OHE的protocol，但多數麻醉的病患ASA分級可能都至少2以上，因此麻醉藥物對生理狀態的變數很多，多數時候我們只能且暫且走。其他檢查包括：術前的心跳、呼吸及血壓，當我們有一個術前的基礎值時才能去預期後面的改變有沒有意義，麻醉就像在看當沖股票線圖一樣，你以為有這個支撐點很安全嗎？錯，我主力還是他媽的給你灌爆；像是在相對病弱的患者可能術前術中心跳差距20%就可能對血壓產生影響，抑或是未察覺術前高血壓SAP達200mmHg，但麻下去感覺妥妥術中SAP 110mmHg還以為很正常，其實可能會造成相對性的灌流不足。
一句經典幹話：沒有安全的麻醉藥，只有安全的麻醉醫師。參數的趨勢＋速度＋數字、術前檢查、麻醉目的、是否有呼吸衰竭與預期的生理儲備機能，會決定你的PPF使用方式。
Reference
- Zheng D, Upton RN, Martinez AM, Grant C, Ludbrook GL. The influence of the bolus injection rate of propofol on its cardiovascular effects and peak blood concentrations in sheep. Anesth Analg. 1998 May;86(5):1109-15. doi: 10.1097/00000539-199805000-00039. PMID: 9585307.
- Cattai A, Rabozzi R, Ferasin H, Isola M, Franci P. Haemodynamic changes during propofol induction in dogs: new findings and approach of monitoring. BMC Vet Res. 2018 Sep 12;14(1):282. doi: 10.1186/s12917-018-1608-8. PMID: 30208893; PMCID: PMC6134702.
- Bauquier SH, Bayldon W, Warne LN, Carter JE, Beths T. Influence of two administration rates of propofol at induction of anaesthesia on its relative potency in cats: a pilot study. J Feline Med Surg. 2017 Dec;19(12):1297-1301. doi: 10.1177/1098612X16689175. Epub 2017 Feb 10. PMID: 28186425.
- Walters K, Lehnus K, Liu NC, Bigby SE. Determining an optimum propofol infusion rate for induction of anaesthesia in healthy dogs: a randomized clinical trial. Vet Anaesth Analg. 2022 May;49(3):243-250. doi: 10.1016/j.vaa.2021.07.006. Epub 2022 Jan 5. PMID: 35221200.
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