上顎後牙區的重建方式 ｜ 鼻竇增高術 x 短/斜植體 x 懸臂牙橋

前言

在拔除靠近上顎竇的牙齒後（通常是上顎後牙區），齒槽骨會開始萎縮，同時鼻竇腔可能會向下和橫向擴張，這種現象稱為上顎竇氣室化（pneumatization）。一但發生這種現象，植牙區域的骨頭高度可能會因此而不夠。為了解決這個問題，醫師們發明了一些方法，以下將逐一介紹。

鼻竇增高術（Sinus floor augmentation）

鼻竇增高術主要是透過沿著根尖方向移動現有的sinus floor來增加上顎後牙區的骨頭高度，簡單來說就是把 sinus floor 往上推，讓未來這個區域有足夠的骨頭可以植牙。

Maxillary sinus floor augmentation 包含抬高部分竇腔內的呼吸道黏膜（Schneiderian membrane），讓 sinus floor 往 apical 移動。 這可以透過經齒槽脊（transcrestal）、側窗（lateral window）、齒槽嵴窗（crestal window）或腭窗（palatal window）的方法來完成，並且看情況決定要不要使用骨粉，以及有沒有要同時植入植體。在這些術式中，我們最常使用的方法是 lateral window approach 和 transalveolar approach 。

側窗（Lateral window approach）

Lateral window approach 這個術式第一個正式發表的人是Boyne 和 James ，時間是1980年。手術方法是要先把牙肉翻開，露出上顎竇側邊的骨頭，接著用高速手機或超音波骨刀把骨頭修磨掉，露出裡面的Schneiderian membrane。露出membrane之後，用器械把membrane從骨頭剝開，創造出一個空間，然後再把骨粉塞進這個空間裡面。如果原本的骨頭高度有3-5 mm，就可以同時把植體放進去。最後，會在這個窗口鋪上一張再生膜，再把牙肉縫起來。

經齒槽脊（Transcrestal approach）

Transcrestal approach 最初是由 Tatum 於 1986 年發表，主要是來當作 lateral window approach 的替代方案，用比較簡單的技術來進行，並透過減少手術時間和創傷來減少併發症的發生。一般來說，使用這個方法，骨頭的高度有 5 mm 以上會比較好。根據 Summers 等人於1994年的改良，手術方法一樣先把牙肉翻開，然後在骨頭上鑽洞，深度要接近骨頭底部，但是不能穿破，避免傷到 Schneiderian membrane。接著拿一個鑿子伸進洞裡，然後用槌子敲擊，讓骨頭可以逐漸被抬高，創造出足夠的骨頭高度，再把植體放入。

在1990年代的中後期，開始有其他不同的器械用來進行 transcrestal approach ，像是汽球（elastic balloons）、超音波骨刀（ piezoelectric tips ）、骨鑽（bone reamers）、  水壓（hydraulic instruments）、特殊設計的鑽針（specially designed drills）。

短植體（Short implants）

使用 short implant 是上顎後牙缺牙區重建的治療選項之一，同時可以避免一些風險，像是手術侵入性等，也可以避免做補骨手術。

斜植體（Tilted implants）

跟 short implant 類似，它的其中一個好處也是可以減少的手術侵入性，也可以避免做補骨手術。它的概念源自於 1990 年代的 tilted pterygomaxillary implants，到了2000年，Krekmanov 等人最初將 tilted implant 植入牙弓當作是一種微創的重建方法。

它的另一個好處是可以用比較少的 implant 來支撐假牙。Malo 等人在 2003 年描述了一種重建方法，這種方法包括將 upright implant 、 tilted implant 與 immediate implant loading 的全口假牙相互結合，用以修復全口無牙的患者。

在這個被稱為「All-on-4」概念的方法中，四個 implant 沿著牙弓分佈，兩個 implant 位於上顎前牙區，軸向是直的（垂直骨頭），兩個 implant 位於小臼齒或第一大臼齒的位置，並且會往近心傾斜（通常為 35-40°），如此一來就可以免除做鼻竇增高術或大型補骨手術的需要。

遠端懸臂牙橋（Distal cantilevers）

Distal cantilevers 可用於上顎後牙區，向遠心方向延伸懸臂牙橋，並為患者提供額外的咀嚼區域，同時避免植牙及補骨的需要。

臨床決策

在臨床上，如果上顎後牙區要進行重建，我們通常都會先評估骨頭的高度：

• 骨頭高度 > 9 mm：可以做 standard implant（長度 ≥ 8 mm）或 short implant（長度 < 8 mm）
• 骨頭高度 > 5 mm 且 ≤ 9 mm：可以做鼻竇增高術（transcrestal approach）同時放入 standard implant ，或是使用 short implant 但是不用補骨
• 骨頭高度 > 3 mm 且 ≤ 5 mm：可以做鼻竇增高術（lateral window approach）同時放入 standard implant、鼻竇增高術（transcrestal approach）同時放入 short implant、tilted implant、 或是 distal cantilever 
• 骨頭高度  ≤ 3 mm：可以先做鼻竇增高術（lateral window approach），等骨頭長好後再放入 standard implant 或 short implant 、tilted implant、 或是 distal cantilever

‎上顎後牙區重建比較

結論

鼻竇增高術同時或延後放入植體、短植體、斜植體或遠端懸臂牙橋都是在進行上顎後牙區重建時可以考慮的治療選項。

參考資料

1. Avila-Ortiz, G. et al. Treatment alternatives for the rehabilitation of the posterior edentulous maxilla. Periodontol. 2000 93, 183–204 (2023).